1、手术医师资质准入制度及审批程序 一、成立手术医师资质准入制度管理委员会，由分管手术科室的院长担任主任委员，医务处主任及各手术科室主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。 1、委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应手术科室专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。 2、委员会下设办公室，办公室设在医务处。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。 3、各科室
2、成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。 二、手术分类及医师资质准入范围和标准 （一）手术分类 根据河北省医疗机构临床各科室手术分类（暂行）制定，结合我院系二级甲等医院，手术范围为乙丙丁各类手术。 1、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术； 2、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术； 3、丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见手术 （二）各级医师手术分级（见医院手术分级管理规范） （三）手术医师资质准入审批标准 1、乙类手术：由该专业学科带头人和主任医师、高年资副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达
3、5例以上。 2、丙类手术：由主任医师或副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。 3、丁类手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练。 （四）特殊情况下的审批标准 1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质。 2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。 3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。 三、手术医师资格准入审核程序 （一）手术医师提出申请 医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1），包
4、括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。 （二）科室评审小组意见 各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。 （三）医院专家小组审定结合科室意见，由医教科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。 （四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并
5、交医务处留存。 四、手术医师资质准入管理制度 （一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。 （二）医院每三年调整一次手术分级标准，每半年对手术医师资质认定一次。医务处定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。 （三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，
6、如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。 （四）特殊情况的处理 1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在接到报告后及时参加手术。 2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。 3、介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。 附：手术医生资格准入审批表医院手术医生资格准入审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入资格专业拟申请准入资格专业等级等级申请理由：申请人：科室讨论意见：科主任：专家小组审定意见：组长：管理委员会审核：主任：
