1、医院临床合理用药监控办法为规范临床用药行为，控制医院用药比例，切实解决群众“看病难、看病贵”问题，保障群众用药安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提升医疗质量，促进反腐倡廉建设，依据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等制定本办法。1. 组织领导 1.1 成立医院临床合理用药监控小组 组长：业务院长 副组长：纪检院长成员：监察室主任 医教科科长 药剂科主任 院感科科长 监控小组成员由院纪监部门及药事管理委员会人员组成，负责对临床合理用药情况进行监控、评定。1.2 成立医院合理用药专家评议库 专家评议库人员由本院药事管理委员会专
2、家库成员及外聘专家组成，随机抽取3-5人，负责对监控小组就临床医生不合理用药情况所作评定引起异议时进行最终评定。 药剂科、医务科、院感部门根据各自职责负责合理用药的宣传、业务指导及监督检查等日常工作。 2. 临床合理用药的基本原则 医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌症、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，特殊病情或特殊疗法需要超出药品使用说明书范围使用的，必须提出书面报告，经报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书备案。执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应，发现不良反应及时报告临床药学室。 医师制定用药方案时应考虑药物成本与疗效比，
3、可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。药剂科要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。药师要主动开展专题用药调查和病历用药分析，提出合理用药建议。3. 促进合理用药的监控措施由监控小组组织人员按照处方管理办法的规定和要求，每月随机抽取处方100张，病历30份，参照药品说明书并结合我院辅助药品使用规范，对处方、病历中存在的不合理现象进行点评，特别加强对300元以上处方的用药监控评价，评价结果在内网上予以公示。临床药
4、学室人员每月根据药品的实际使用金额进行排序，以表格形式详细列出金额排名前30位（包括抗菌药物前5位）的药品临床使用具体数据，全面反映药品流向，并对门诊、住院部单品种药品月使用金额排名前十位，急诊单品种药品月使用金额排名前三位药品进行内网公示。对使用被公示药品的门诊使用金额前三位医生、病区前三位科室列出名单交由监控小组，监控小组组织人员依据药品说明书及相关文件并结合工作专业特点等要素进行合理用药综合评价，评价为不合理的交监察部门进行诫勉谈话、内网公示并交由院奖惩委员会处理。对用药量与上月相比突增30%以上的品种及药品使用量超过8万元（零售价）无法提供合理解释的，交监察部门进行诫勉谈话，监控小组视
5、情况予以暂停使用3个月或更换厂家处理，对前者处理3个月后，根据临床实际情况，由厂家签订廉洁协议后，再恢复使用，对连续二次超过规定用量的药品，予以停止使用。院部在年度计划中明确列出全院年度药品使用控制总目标。根据临床各科室往年用药情况，制定各科室当年临床用药比例（包括抗菌药物比例），与科室绩效考核挂钩，并作为科主任任期考核指标之一。每月对各临床科室用药比例执行情况进行统计综合分析，并对临床用药比例（包括抗菌药物比例）超标科室交监控小组每月通报，年内药比超考核指标的科室，取消年终评选先进集体资格，每年初根据上一年度完成情况对各科室药品的比例进行适度调整。为了进一步保证抗菌药物的合理使用，对抗菌药物的临床合理应用管理规范与管理细则特别予以另行制定。本制度与其他相关制度不一致者以本制度为准。
