1、民营医院有效预防和控制医院感染方案 考核评价标准检 查 主 要 内 容检查部门考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由一、加强医院感染管理、诊断水平（32分）医院感染管理将医院感染管理指标纳入医院质控管理有无相关制度，落实到位。2 专职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新，并通过市质控中心考核持证上岗；医院感染全员培训情况管理落实全员培训。接受相关知识学习与更新，参加相关知识学习与更新，提供证书。3有医院感染管理工作总结和工作计划管理相关工作计划，计划实施到位。2 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员管理按实施细则配置专职人员，配备专职人员符合相关要求。2医
2、疗器械消毒灭菌合格率为100%管理医疗器械消毒灭菌合格率达到100%。2一次性无菌医疗用品监测管理证件审核记录。2管理检查记录。2预防和控制医院感染建立临床医院感染管理小组，职责明确，开展工作管理检查2个临床科室。有院感管理小组；院感管理小组开展工作；临床科室按规定逐级报告。5医院感染报告畅通、迅捷管理院感病例报告记录。1有效地预防医院感染流行暴发，并制定相应的控制措施管理及时采取控制措施2流行爆发记录完整。2 对已被确认为医院感染爆发（3例），临床科室要有报告与进行动态的监管措施管理及时报告。3动态监管措施2医院感染漏报率10%管理医院感染漏报率10%2二、加强医疗废物管理（26分）医疗废物
3、管理制度健全，职责明确管理有相关制度，制度完整。2有相关岗位职责，职责明确。2医疗废物分类收集管理分类收集合理3锐器放入利器盒管理锐器放入利器盒3医疗废物包装物标识清楚管理医疗废物包装物标识清楚2医疗废物密闭运送管理医疗废物密闭运送2医疗废物运输流程合理管理医疗废物运输流程合理2医疗废物交接登记制度健全，记录完整管理有相关制度，制度健全2管理有相关记录，记录完整2医疗废物暂存符合要求管理医疗废物暂存符合要求2操作人员防护到位管理操作人员防护到位2医疗废物遗撒泄露处理预案管理有相关处理预案2 三、规范消毒、灭菌、隔离工作（22分）消毒灭菌隔离中心供应室医院感染控制中心供应室有感染控制制度2有岗位
4、职责2管理工作流程合理2器械清洗合格 2监测记录工艺监测记录完整2化学监测记录完整1生物监测记录完整1灭菌包（器械清洗、包装、灭菌）合格2手术室医院感染控制手术室按照医院洁净手术部污染控制规范DB11/408-2007制定相应落实细则。有相应落实细则。2有岗位职责。2污染控制工作流程符合规范2洁净手术部环境管理符合规范2 四、加强医务人员职业防护（10分）加强医务人员职业防护，避免和应对职业暴露伤害院感有医务人员职业防护制度，制度完整2有职业暴露伤害上报制度2有职业暴露伤害应对措施2有防范职业暴露伤害培训计划2现场抽查1-2名医务人员，了解职业防护知识和标准预防的知晓情况。2五、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度（10分）无菌技术操作临床医务人员无菌观念、无菌操作技术院感现场抽查1-2名医务人员无菌操作技术、换药、各种穿刺。5医务人员手卫生观念及落实情况 现场抽查2个临床科室共抽检医生、护士各1名洗手。5小结：一、被查医院医疗质量管理亮点；12345.二、被查医院医疗质量管理不足：123 检查人： 日期：
