1、 1 十堰 市城镇 基本医疗保险 协议 医疗机构 申请 医保服务 备案 材料 申请单位 申请日期 2 十堰市城镇基本医疗保险协议医疗机构医保服务备案表 医疗机构 名称 医疗机构 地址 执业许可证登记号 机构类型 医院 门诊 诊所 社区卫生服务站 机构类别 综合 中医 专科 所有制性质 公立 民营 机构性质 营利 非营利 法定代表人 主要 负 责 人 医保管理负责人 联系电话 固定电话 机构服务 面积 （ M2） 核定床位数 （张） 实际床位数 （张） 诊疗科目 医 技人员构成 类 别 总人数 （人） 高级职称 （人） 中级职称 （人） 初级职称 （人） 医 师 护 师 医 技 药 师 其它人员
2、 合 计 上两年度项目名称 年度 年度 1、业务总收入（万元） 其中：门 诊收入（万元） 3 业务收支和服 务量情况 住院收入（万元） 2、门诊总人次 次均费用（元） 药品比例（ %） 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例（ %） 申 请 内 容 法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日 医保部门审核意见 年 月 日 4 附件 1： 工作人员花名册 序号 姓名 职称 专业技术证书 证书编号 身份证号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 5 附件 2： 大型医疗 仪器 设备清单
3、序号 设备名称 设备型号 数量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 6 附件 3： 十堰市 基本医疗保险新增协议定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准 自评 表 序号 评定项目 评分标准 分值 需提交相关证明材料及考 核办法 自评得分 1 是否符合区域医疗机构设置规划和医保医疗机构服务总体布局要求 符合要求的得 10 分，不符合要求的不得分 10 现场查看 2 卫生、药监、物价等部门近一年来的行政处罚情况 近一年来没有受到过行政部门处罚的得 10 分，受到过行政处罚的不得分 10 医疗机构提供各部门证明 3 医疗业务用房建筑面积
4、 达到 本类别医疗机构 建设基本标准面积 的得 10 分，不达标的不得分 10 营业场所产权证或租赁合同 （复印件、验原件） 4 医护 人员 数量及持证上岗情况 注册执业于该医疗机构的 医师、全科医师、技师、护师（士）数量 达到医疗基本标准配置数量 、证照齐全的得 10 分，否则不得分 10 专业技术资格证、医师执业证书 、 护士执业证书 、全科医师资格证（复印件、验原件） 5 从业人员签订劳动合同和参加社保情况 与全体从业人员签订劳动合同并 足额缴纳社会保险费的得 10 分，否则不得分 10 劳动合同和医药机构社会保险 登记证（复印件、验原件） 6 诊疗、检验设备情况 符合本类别医疗机构设置
5、规范要求得 10 分，存在不符合规范要求不得分 10 提供设备清单、设备发票复印 件，结合现场查看 7 证照、制度 上墙情况 医疗机构执业许可证、营业执照、规章制度（ 具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范 、 制定人员岗位职责 等）等全部上墙的得 10 分，否则不得分 10 现场查看 8 计算机管理系统及相应管理与操作人员情况 配备符合医保联网的计算机管理系统及相应管理与操作人员得 10 分，不符合要求的不得分 10 现场查看 9 申报资料真实性 申报手续无不正当手段的得 10 分，采取虚构、篡改申请资料等不正当手段进行申报的不得分 10 现场查看并核对证照 10 配备的基本医疗保险药
6、品种类数量 医保药品占总药品数量达到 90 （西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算） 的得 5分，不达标的不得分 5 自拟药品 清单 11 日常医疗行为 符合卫生部门规范要求的得 5分，否则不得分 5 现场查看 合计得分 7 填 写 说 明 一、 本材料 用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “医技人员构成”中“其他人员”包括行政管理人员和后勤人员 ；“申请内容”系申请医保服务的意向，由医疗机构填写。 三 、 需要提供以下材料： 1、 十堰市城镇基本医疗保险协议医疗机构医保服务 备案表。 2、 书面申请 报告（内容包括医 疗机构基本 情况，周围人群分布，与服务半
7、径区域内其他医疗机构的关系和影响， 及医保服务承诺等）。 3、 医疗机构执业许可证 副本复印件、 营业场所产权证或（租赁合同）、 单位（医疗机构）社会保险登记证复印件 。 营利性医疗机构另需 营业执照 副本复印件 或民办非企业登记证书复印件。有住院资格的 医疗机构 另需 等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料 。本条所需材料均请同时携原件，核对后返还。 4、 工作人员花名册 （附件 1） ； 医护及药技等人员专业技术资格证、执业证、职称证书 复印件以及工作人员劳动合同复印件。本条所需材料均请同时携原件，核对后返还。 5、 大型医疗仪器设备清单 （附件 2） 。 6、 自评 90 分以上的 十堰市 基本医疗保险新增协议定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准 自评 表 （附件 3） ， 以及自评表中要求的其他相关材料。 四 、每页资料均需加盖 医疗机构 公章 （或盖 骑 缝公章） 。
