1、附 件 1: 中 国 非 公 立 医 疗 机 构 协 会 全 科 医 疗 分 会委 员 候 选 人 所 在 机 构 信 息 登 记 表 （机 构 信 息 公 立 医 院 选 填 ）机 构 名 称机 构 地 址 邮 编座 机 传 真机 构 性 质 公 立 非 公 立 ： 民 营 外 资 中 外 合 资 混 合 制 上 市 公 司 国 有 公 司机 构 规 模 等 级 ： 床 位 数 ：机 构 类 型 综 合 医 院 专 科 医 院 检 验 机 构 健 康 管 理 机 构 其 它 医 疗 机 构法 人 代 表 手 机 号 邮 箱联 系 人 手 机 号 邮 箱机 构 简 介 ： （ 可 另 附 页
2、）机 构 推 荐 意 见 中 国 非 公 立 医 疗 机 构 协 会 意 见（ 印 章 ） 年 月 日 （ 印 章 ） 年 月 日机 构 推 荐 代 表 信 息 登 记 表姓 名 性 别 民 族 照片出 生 年 月 身 份 证 号学 历 技 术 职 称 政 治 面 貌所 在 机 构 职 务机 构 关 系 执 业 注 册 机 构 多 点 执 业 机 构专 业联 系 电 话 电 子 信 箱手 机 微 信 号其 他 社 会职 务本 人 主 要 简 历 、 专 业 背 景 及 主 要 业 绩 （ 可 另 附 页 ）本 人 签 名 中 国 非 公 立 医 疗 机 构 协 会 意 见年 月 日 （ 印 章
3、 ） 年 月 日附 件 2： 参 会 回 执 表注 ： （ 1） 带 “ *” 为 必 填 项 。 （ 2） 会 场 所 在 酒 店 是 广 州 白 云 国 际 会 议 中 心 。 （ 3） 住 宿 信 息 填 写 说 明 ： 选 择 双 床 房 ， 请 在 下 面 表 格 中 填 写0.5， 大 床 房 下 面 请 填 写 1。 双 床 房 只 接 受 拼 住 ， 酒 店 房 间 数 量 有 限 ， 请 提 前 选 择 计 划 入 住 的 酒 店 。 如 不 选 择 酒 店 ， 会 务 组 默 认 是 不 住 宿 或选 择 其 他 地 方 住 宿 ， 住 宿 组 委 会 将 不 予 保 障
4、。 （ 4） 请 于 2019年 10月 20日 前 将 报 名 回 执 发 送 到 邮 箱 cnmia_gpcnmia.org。单 位 名 称 * 单 位 地 址 *发 票 抬 头 * 单 位 纳 税 人 识 别 号 *序号 姓 名 * 性 别 * 部 门 * 职 称 * 职 务 * 学 历 * 手 机 号 * E-mail*中 文 姓 名 男 /女 所 在 科 室 /部 门 无 /初 级 /中 级 /副 高 所 担 职 务 专 科 /本 科 /研 究 生 用 于 核 实 报 名 信 息 用 于 接 收 电 子 发 票123 住 宿 信 息 *姓 名（ 要 同 报 名名 单 ） 广 州 白 云 国 际 会 议 中 心 （ 600元 /间 /夜 ） 入 住 时 间 离 开 时 间双 床 房 大 床 房
