1、病历质量工作总结病历质量工作总结 病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中 形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整 地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。 随着医疗事故处理条例的实施和人民群众法律维权意 识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活 动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维 护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视 病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保 障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从*书 写到病历监控的各个环节的管理，全面提高*，是医 院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手， 提高
2、病历质量。 一、加强医师“三基三严”培训 医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的 基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训 是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、 职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基 三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提 高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格 要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制 办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来 院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范 化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解， 并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典
3、型问题、临床 医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极 参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范 化和科学化。 二、加强医务人员法律法规培训 定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如 执业医师法、医疗事故处理条例、药品管理法 、处方管理办法等，使广大医务人员掌握与行业有关 的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事 件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠 纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我 保护意识，充分认识*在医疗活动中的重要证据作用，规 范病历书写，维护患者和自身的合法权益。 三、严格执行三级医师查房制度 查房是医师在医疗工作中
4、最基本、最重要的医疗活动 之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制 度，是提高医疗*、贯彻各级规章制度和规范的重要环节， 而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历 书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承 担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对*审核专业 性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效 性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对*内涵* 起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度， 对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有 明确规定，以保障三级医师查房病历质量 四、加强病历质量监控 我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监
5、 控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗 管理工作及病历质控工作，并对本科室*从格式到内涵进 行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主 任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗病历质量管 理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查， 督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业 组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而 造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医 务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗病历 质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核 制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历 质量进行环节质控，对医师规
6、范书写*进行督导。病案室 质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档*格式规 范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案 方可上架归档。 五、 严格奖惩制度 医务科每月将科内运行*和终末病案质控考核情况在 院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在 较严重问题的*先限期予以整改，并与*书写医师进行 沟通，共同探讨其在*书写中出现的问题，今后将如何改 正等，如同样的问题再犯将予以重罚。*考核结果作为科 室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。 通过以上措施加强管理，近年来，我院病案*有了较 明显的提高。总之，只有充分认识到*的重要性，从 多方面加强管理，才能有效提高*，最大限度发挥* 的内在价值，促进医疗*提高。我们会再接再励争取更好 的成绩，提高*书写*。
