1、附件市级医院适宜技术联合开发推广应用项目申请书一、 基本信息项目名称专业领域项目起止时间申请单位信息单位名称联系人联系电话传真号码电子信箱项目申请人信息姓名性别出生日期职称最高学位从事专业联系电话移动电话传真号码电子信箱协作单位信息单位名称联系人联系电话二、 项目摘要（限300字以内）三、 项目组主要成员（表格可追加）序号姓名性别出生日期职称职务专业项目组职务所在单位12345678910四、 项目组长、副组长资历情况从事过的主要研究任务及所负责任和作用，主要研究成果、发明专利和获奖情况，在国内外主要刊物上发表论文情况，特别是与本申请项目相关的研究成果情况五、 项目内容至少包括以下内容：1、项
2、目背景。主要研究技术的国内外发展现状与趋势以及国内外专利申请和授权情况；2、项目主要研究内容、拟解决的技术难点和可能的创新点，及技术风险分析（包括技术障碍、解决途径及风险因素）；3、项目预期达到的目标、主要技术和经济指标，可获得的成果、知识产权和人才培养情况；4、项目拟采取的研究方法、技术路线及其可行性分析；5、项目的年度进度及年度考核指标；6、项目的组织和分工（包括项目依托单位和协作单位的项目任务分工，项目实施的组织措施及与项目总体目标的关系等）；7、项目预期研究成果应用前景分析（包括经济效益和社会效益等）。六、 经费申请表项目经费预算表（包括总经费和申请本项目专项经费的支出与来源预算） 单
3、位：万元预算科目名称小计项目经费自筹经费 1.设备费（1）购置设备费 （2）试制设备费（3）设备改造与租赁费 2.材料费 3.测试化验加工费 4. 差旅费 5. 会议费 6. 国际合作与交流费 7. 出版/文献/信息传播/知识产权事务费 8. 劳务费 9. 专家咨询费 10. 人才基金合计承 诺 书项目申请人承诺：我保证申请书内容的真实性，如获得资金资助，我将履行项目负责人的职责，严格按照申康中心有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关资料，若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。签字：日期：申请单位及合作单位承诺：已对申请人的资格和申请书内容进行了审核。申请项目如获资助，我单位保证对项目实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障并，严格按照申康中心有关规定。督促项目负责人和项目组成员及时报送有关材料。申请单位盖章 合作单位(1)公章 日期 日期合作单位(2)公章 合作单位(3)公章日期 日期6
