1、卫生机构(组织)分类代码证申报表申领单位(盖章)： 申领人(签字)： 申领日期： 年 月 日此页由申领单位填写：1.1 组织机构代码 -1.2 机构名称(全称)：2.0 机构属性代码：2.1 经济类型代码 11国有全资 12集体全资 13股份合作 14联营 16股份有限公司 17私有 19其他内资 21内地和港澳台合资22内地和港澳台合作 31中外合资 32中外合作 90其他2.2 卫生机构(组织)类别代码 2.3 机构分类管理代码 1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构 9其他卫生机构3.0 通讯联系：3.1 地 址：3.2 邮政编码 3.3 电话号码(总机/查询台) (区号)-3.4 单位电
2、子邮箱(E-mail)：3.5 单位网站域名：4.1 单位开业/成立时间： 年4.2 法定代表人(单位负责人)：4.3 注册资金(万元)： 5.1 登记批准机构：5.2 批准文号或注册号：6.0 设置/主办单位 1政府 2企业 3事业单位 4社会团体 5其他 社会组织 6个人 7.0 政府办卫生机构隶属关系 1中央属 2省、自治区、直辖市属 3省辖市(地区、州、直辖市区)属 4县级市、省辖市区属 5县(旗)属 6街道属 7镇属 8乡属8.0 下设直属分站(院、所)个数 8.1 其中：社区卫生服务站个数 此页由发证机关填写：1 卫生机构分类代码： - 2 办证日期： 年月日3作废日期： 年月日3
3、 经办人(签字):4录入人（签字）：申领单位代码变更记录序号变更内容旧代码新代码经办人(签字)变更日期12345678代码证废止登记1 注销、撤销原因：2 批 准 机 关：3 交证人（签字）： 年 月 日4 经办人（签字）： 年 月 日 填 表 说 明一、填报单位： 申办分类代码证的所有卫生机构（组织）统一填报本表。二、组织机构代码： 已取得全国组织机构代码证的卫生机构（组织），按证书上9位代码填写（有关部门也称为法人代码）。未取得全国组织机构代码证的卫生机构，此项由发证机关填写。三、经济类型代码： 1.国有全资：不包括联营中的国有联营。2.集体全资：不包括股份合作、联营中的集体联营。 3.股
4、份合作：以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资组建；实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构。4.联营：包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。5.私有：包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有。6.内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作：一般为外经贸部和卫生部批准设立的医疗机构。7.村卫生室的经济类型：“村办”填写“12”（集体全资）；“乡卫生院设点”按乡卫生院经济性质填写相应经济类型；“联合办”填写“14”（联营）；“私人办”填写“17”（私有）；“其他”填写“19”（其他内资）。 四、卫生机构(组织)类别代码：由发证机关
5、填写。五、单位开业/成立时间：填写最早开业时间或批准成立时间。此项不要求筹建单位填写。六、登记批准机构：医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关。七、批准文号或注册号： 医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记号。八、设置/主办单位1政府：指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、医学科研与教育（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构）。2其他社会组织：包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等卫生机构。九、卫生机构分类代码：卫生机构分类代码共22位代码，依次为组织机构代码(9位)、行政区划代码(6位)、经济类型代码(2位)、卫生机构(组织)类别代码(4位)、机构分类管理代码(1位)。 十、办证日期和作废日期： 办证日期填写颁发代码证日期，作废日期从办证日期顺延5年。十一、变更内容：填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机构(组织)类别代码 、机构分类管理代码。十二、批准机关：指批准申报单位注销或依法撤销的机关。
