1、东阳市基本医疗保险 定点零售药店协议管理申请书 申请单位 申请时间 东东阳阳市市医医疗疗保保障障中中心心制制 1 承 诺 书 请抄录以下内容： 本次申请东阳市基本医疗保险定点零售药店协议管理提供 的相关材料真实有效，如有不实，本药店愿意承担相应的法律 法规责任及后果。 药店盖章 药店法人代表或负责人签字： 年 月 日 2 药店名称 药店地址 药品经营许可证 统一社会信用代码 GSP 认证号 经营方式 连锁企业直 营门店 加盟店 单体店 总店名称 法定代表人联系电话 药店负责人联系电话 申请事项办理人联系电话 经营面积开业时间年 月 日 2018年1月至 12月营业收入 （元） 距离 500 米
2、内，有无其 他定点零售药店 2019年1月至7 月营业收入（元） 单位开户银行及账号 是否经营生活用品（除药 品、医疗器械、保健品等） 3 上一年度市场监督管理 部门信用评定等级 经营药品是否有 进、销、存台帐 是否按 GSP 要求进行管理 经营药品种数 总数 种 西药 种 中成药 种 中药饮片 种 其中医保药品种 数 总数 种 西药 种 中成药 种 中药饮片 种 工作人员 总数 注册执业 药师 (中药师) 药师 (中药师) 从业药师(中药 师) 营业员其他工作人员 近一年内有无 行政处罚记录 近一年内有无重大 药品质量事故 同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1 年内 有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经 办机构调查处理等情况的的记录。 具有1年以上稳定工作 (劳务)关系人数 参加社会保险人数 4 申请 单位 意见 本单位具备协议管理定点零售药店基本条件，自愿提出纳入 医保协议管理定点单位申请，请予以评估！如纳入医保协议管理 定点单位的，我单位将严格遵守医疗保障相关法律、法规及政策 规定，并同意按照医保信息化系统要求实行一体化管理。 法定代表人签名（单位印章）： 申请时间：
