1、 1 一、医疗保险的办理 1、如何、如何缴纳缴纳基本医基本医疗疗保保险费险费？ 省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+10”构成。 “8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的 8缴纳基本医疗保险费； “2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的 2缴纳基本医疗保险费； “10”是参保职工和退休人员每人每月缴纳 10 元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充 医疗保险资金中统一划入）。 2、如何、如何缴纳补缴纳补充医充医疗疗保保险费险费？ 省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。补充医 疗保险费以本单位
2、上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的 4缴纳补充医疗保险。 3、退休后个人是否、退休后个人是否还还需需缴纳缴纳基本医基本医疗疗保保险费险费？ 启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医 疗保险待遇。 启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同 缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满 30 年、女满 25 年的，退休后不再缴纳基本 医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。 职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和 比例一次性补
3、缴基本医疗保险费。 4、个人、个人账户账户金是如何构成和划入的？金是如何构成和划入的？ 个人账户金由三部分构成，具体标准： 职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的 2）,全部划入本人个人账户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额： 不满 35 周岁的职工，每月划入 50 元； 35 周岁以上不满 45 周岁的职工，每月划入 70 元； 45 周岁以上不满 55 周岁的职工，每月划入 90 元； 55 周岁以上的职工，每月划入 110 元； 不满 60 周岁的退休人员，每月划入 170 元； 60 周岁以上不满 70 周岁的退休人员，每月划入 19
4、0 元； 70 周岁以上的退休人员，每月划入 220 元 省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按规定的年龄和标准，由补充医疗保险金划入个 人账户。 职工月缴费基数在省级直管单位职工月平均在岗缴费工资 150%-200%（含）的，个人账户每月增加 10 元， ；200%-250%（含）的，每月增加 20 元；250%以上的，每月增加 30 元。 5、医、医疗疗保保险险个人个人账户账户的支付范的支付范围围是如何是如何规规定的？定的？ 用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。 2 用于支付定点零售药店购药费用。 6、基本医、基本医疗疗保保险险个人个人账户账户余余额额是否可以是否可以继继承？
5、承？ 个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。 二、门诊就医 1、参加基本医、参加基本医疗疗保保险险人人员员如何如何选择选择定点医定点医疗疗机构？机构？ 参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择 3 所综合医院、1 所中医院和本单位纳入定点的门诊部 就医。 3 所综合医院、1 所中医院由个人选择，并通过医疗保险信息系统自动实现，即为参保人员门诊就医的 前 3 所综合医院和 1 所中医院。需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整。 属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。 急症就医原则上不受定点范围限制。 2、如何到定点医院看普通、如
6、何到定点医院看普通门诊门诊？ 参保人员在门诊就医时要持社会保障卡和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其 他挂号窗口挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户 支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。 3、医保、医保门诊门诊就医开就医开药药量有量有规规定定吗吗？ 参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过 7 日用量，急诊处方一 般不得超过 3 日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。 每个处方值在职职工原则上不超过 80 元，退休人员不超过 100 元。对部分慢性病处方值可适当放宽。 超出规定值
7、的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。 4、在异地、在异地发发生急生急诊时诊时如何如何处处理？理？ 参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊 治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜： 患者或者亲属应在急诊发生 2 个工作日内报所在单位，单位在 5 个工作日内填写省直医疗保险参 保人员零星结算备案表，报医疗保险统筹处备案。 参保单位在参保人急诊费用结算后 10 个工作日内，报送省直医疗保险参保人员零星结算申请表 和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。 5、参保
8、人、参保人员门诊员门诊医医疗疗保保险险待遇是怎待遇是怎样样的？的？ 门诊（含急诊、急诊留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同 费用段，分别给予补助。 参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付 标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为 1500 元（含 1500 元），起付标准以下的费用由个人账户 支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担 25， 退休人员负担 20，建国前参加工作的老工人负担 15；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担 比例分别比三级医疗机构降
9、低 5 个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为 4500 元。 3 超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。 参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给 予 50的补助，最高补助 2000 元。 一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分， 由补充医疗保险资金再给予 80补助。对于享受普通保健待遇的人员给予 85%的补助。 6、什么是起付、什么是起付线线、 、统统筹基金最高支付限筹基金最高支付限额额？ 起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用
10、（住院和门诊起付线都不包 含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。 统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。 三、住院就医 1、住院定点医院如何、住院定点医院如何选择选择？ 住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。 。 2、如何、如何办办理入院？理入院？ 参保人员持社会保障卡、单位开据的省直管单位医疗保险住院证明、定点医疗机构病历等有关凭 证办理入院手续。 3、如何、如何办办理出院？理出院？ 首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出
11、院 结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。 4、住院就医需要注意哪些、住院就医需要注意哪些问题问题？ 患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理； 出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过 7 天量，不得带注射针剂及 检查、化验和治疗等项目； 医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算 医疗待遇。 5、医、医疗疗机构机构为为参保人参保人员员提供社会医提供社会医疗疗保保险险范范围围外的外的药药品、品、诊疗诊疗服服务时应务时应注意什么？注意什么？ 定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的
12、，应征得参保人或 其家属的同意并签字后，方可提供使用。 6、在非定点医院住院、在非定点医院住院时时如何如何办办理相关手理相关手续续？ 参保人员因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入 院之日起 2 个工作日内报所在单位。用人单位在 5 个工作日内由单位填写结算申请表，报省社保局医保 处备案。 参保单位在参保人员出院后 10 个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、 出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行 手工结算。 7、参保人、参保人员员住院医住院医疗疗保保险险待遇是怎待遇是怎样
13、样的？的？ 4 参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分 别给予补助： 参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标 准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为 1000 元，二级及以下 医疗机构为 400 元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用 由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构 职工负担 15，退休人员负担 10，建国前参加工作的老工人负担 5；二级及以下医疗机构职工负担
14、10，退休人员负担 5，建国前参加工作的老工人负担 2。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用 的最高限额为 20 万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。 参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予 95的补 助，上不封顶。 住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上 的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予 90补助，享受普通保健人员给予 95的补助。享受特字保 健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。 四、门诊大病就医 1、 、门诊门诊大病包括哪些？大病包括
15、哪些？ 目前省直医保确定了以下 4 类疾病为门诊大病： 尿毒症透析； 恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗； 器官移植后抗排异治疗； 精神病。 2、如何到定点医、如何到定点医疗疗机构看机构看门诊门诊大病？大病？ 门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于： 使用省直医疗保险专用双处方本开药、结算； 门诊大病处方原则上控制在两周用药量； 只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处 方，享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门 诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。 3、在非定点医院
16、、在非定点医院发发生生门诊门诊大病大病时时如何如何处处理？理？ 与在非定点医院发生普通门（急）诊处理程序一致。 4、 、门诊门诊大病医大病医疗疗保保险险待遇是怎待遇是怎样样的？的？ 门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。 五、异地转诊转院 1、 、办办理异地理异地转诊转转诊转院的条件是什么？院的条件是什么？ 异地转诊转院是指因病情需要，参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。 5 省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症； 经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症； 省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立医疗保
17、险定点医院。 2、 、办办理异地理异地转诊转转诊转院院应应注意的注意的问题问题有哪些？有哪些？ 由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写省直医疗保险参保人员异地转诊 转院审批表，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医保处备案后，方可转诊。 如遇特殊情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在 5 个工作日内补办相关手续。 异地转诊转院治疗时间原则上应控制在 30 日内。 3、异地、异地转诊转转诊转院院费费用如何用如何报销报销？ 参保人员将备案同意的省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表及病历、住院病历首页和医嘱 单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要
18、检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）、有效费用单据等 材料报单位经办人员。 参保单位填报省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表并附患者所报材料，报省社保局医 保处进行审核结算。 六、异地安置、长期驻外人员就医 1、哪些人、哪些人员员属于异地安置、属于异地安置、长长期期驻驻外人外人员员范范围围？ 异地安置人员是指参保单位退休人员回原籍或者定居地长期居住一年以上的人员。 长期驻外人员是指属于省直医疗保险参保范围、在驻济以外工作，且工作地点稳定，工作时间在一 年以上的人员。 2、异地安置、异地安置、长长期期驻驻外人外人员员需要需要办办理哪些手理哪些手续续？ 对属于异地安置、长期驻外的人员，由
19、本人向所在用人单位提出申请，符合条件的，参保单位按规定填 写、报送省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表，到省社保局医保处办理备案。 3、异地安置、异地安置、长长期期驻驻外人外人员选择员选择定点医院有哪些定点医院有哪些规规定？定？ 异地安置人员、长期驻外人员可选择 2 家当地公立医疗保险定点医疗机构作为就诊医院。发生的医疗 费用现金垫付，然后再由单位统一报送省社保局医保处报销。一个医疗年度内，个人选定的定点医疗机构 原则上不得变更。对需要变更的，应在新的医疗年度开始前 1 个月内，由用人单位填报省直医疗保险异地 安置人员、长期驻外人员变动备案汇总表，统一报省社保局医保处办理变更手续。
20、 4、异地安置、异地安置、长长期期驻驻外人外人员员医医疗费疗费用如何用如何报销报销？ 异地安置、长期驻外人员本人在所选定的定点医院就医发生的医疗费用，由个人或者单位垫付，并定 期将病历、费用发票、明细清单等材料报所在单位，由参保单位汇总，填写省直医疗保险异地安置、长期驻 外人员医疗费用结算申请表报省社保局医保处，省社保局按规定报销后，将所报费用拨给参保单位，由参 保单位发给参保人员。 5、异地安置、异地安置、长长期期驻驻外人外人员员就医就注意哪些就医就注意哪些问题问题？ 异地安置人员、长期驻外人员在非本人选定的医疗机构发生的费用（急诊除外）不予报销。因急诊或 专科疾病在非本人选定的医疗机构就医
21、的，参保患者应在 2 个工作日内报本人所在单位，由用人单位在 5 6 个工作日内报省社保局医保处备案，未备案的不予报销。 异地安置人员、长期驻外人员符合办理门诊大病条件的，应按照规定办理。 异地安置人员、长期驻外人员转诊到居住地所在省（市、自治区）以外医院就诊的，参照转诊转院有 关规定办理和结算。 七、药品费用的结算 1、基本医、基本医疗疗保保险险准予准予结结算的算的药药品品费费用是如何用是如何规规定的？定的？ 基本医疗保险用药范围按山东省基本医疗保险药品目录（2010 年版）（简称药品目录）进行管理。 药品目录所列药品包括包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分
22、。 药品 目录中基本医疗保险基金准予支付的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。其中西药部分甲类品种 349 个，乙类品种 892 个；中成药部分甲类品种 154 个，乙类品种 945 个。属于药品目录范围内的药品， 所发生的费用按以下原则支付： 使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。 使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付 5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担 10%后， 再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的 5%、中药制剂个人先自付 10%后， 再按照基本医疗保险有关规定执行。 目录中的第四代头孢菌素、 内酰胺酶抑制药物及复方青霉素制
23、剂、三唑类抗菌药物、营养治疗药物、 生物反应调节药物、中成药中的肿瘤辅助药物等个人自付比例为 15%。 药品目录中备注标有“”的药品，门诊就医使用时个人先自付 20%后，再按省级直管单位基本医疗 保险的规定支付。 药品目录中符合基本医疗保险支付范围的中药免煎颗粒，门诊和住院就医使用时个人先自付 15%后， 再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。 2、医、医疗疗保保险险不予支付的不予支付的药药品有哪些？品有哪些？ 参保人员使用超出药品目录范围外的西药和中成药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。 药品目录中所列基本医疗保险基金不予支付的中药饮片目录，药
24、品目录内规定自费的中药饮片所 发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；使用符合基本医疗保险用药范围的其它中药饮片，按基本医疗保 险的规定支付。 不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动 物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中果味制剂、口服泡腾剂； 血液制品、蛋白类制品（特殊适应与急救、抢救除外）；国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其 他药品。 八、诊疗项目费用结算 1、 、诊疗项诊疗项目的目的结结算有哪些算有哪些规规定？定？ 对目录范围内单价在 200 元以内的诊疗项目，按基本医疗保险政策有关规定执行，超过 200
25、元以上 的，个人先负担 10%后再按照基本医疗保险规定支付。 在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先负担 20%，再按基本医疗保险规定进行 7 支付。 普通病房床位费和门急诊简易床位费，按物价部门规定的收费标准进行支付；监护病房（CCU、ICU） 和层流病房床位费个人先负担 20%，再按基本医疗保险规定进行支付。 采用微创技术治疗、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗 （-刀、X-刀、质子刀）、人工肝支持系统治疗的项目及其他新技术、新方法等治疗项目，单次治疗费超过 5000 元的，个人先自付 20%治疗费后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。
26、 2、医、医疗疗保保险险不予支付的不予支付的诊疗项诊疗项目范目范围围是如何是如何规规定的？定的？ 医疗保险不予支付的诊疗项目范围包括： 服务项目类： 挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费，复印费；出诊费、检查治疗加急费、 点名 手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。 非疾病治疗项目类： 各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫 形、健美器具的费用。治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； 口吃，打鼾；兔唇，鞍鼻； 对 眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；脱痣，穿耳，平疣，腋臭；护肤，面膜
27、，倒膜； 冷烫睫毛，纹眉，纹眼 线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、 局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器，助行器，各种治疗 鞋；各种家用治疗仪器的费用。 各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 预防、保健项目：各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；各类预防的费用。包括预防服药、预 防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。 各种非治疗性咨询、鉴定费用 ：心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨 询费、健康咨询费；气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；
28、中风预测、健康预测、疾病预测等各种 预测费；人体信息诊断仪检查费、药浴费；司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。 诊疗设备及医用材料类： 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速 CT、眼科准分子激光治疗仪。 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链 等；降压手表、药枕、药垫等；各种牵引带、拐杖等；皮钢背心、腰围、钢头颈等； 胃托、护膝带、 提睾带等；肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。 本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 治疗项目类: 各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外
29、的其他器官或组织移植。近视眼矫形术。音乐疗法，保健性的营养疗法。戒烟、戒毒治疗，各种教学 科研和临床验证的一切费用。 其他: 各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。为各类会议提供医疗服 8 务的医药费。用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。不属于山东省医疗机构收费项目及收 费标准范围内的诊疗项目。 九、其他结算规定 1、高、高值值医用材料的医用材料的结结算有哪些算有哪些规规定？定？ 对纳入一次性高值医用材料（含人工器官）管理的，采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于 1000 元的，按基本医疗保险政策规定支付；总费用在 1000 元（含 1000 元）以
30、上低于 5000 元的部分，个人先 自付 10%，总费用在 5000 元（含 5000 元）至 2 万元的部分，个人先自付 20%，总费用在 2 万元（含 2 万元） 以上的部分，个人先负担 30%，再按基本医疗保险规定支付。 2、医、医疗疗保保险险不予支付医不予支付医疗疗服服务设务设施范施范围围包括哪些？包括哪些？ 就（转）诊交通费、急救车费； 空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏 公物赔偿费等； 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费； 膳食费、营养费； 书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
31、 3、基本医、基本医疗疗保保险险和大和大额额医医疗费疗费用用补补助金不予支付的助金不予支付的费费用有哪些？用有哪些？ 在非本人定点医疗机构就医（急诊除外）所发生的医疗费用 ； 不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用； 因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用； 因交通事故、医疗事故及其它应由第三方支付的医疗费用； 职工因工伤（含旧伤复发）、生育发生的医疗费用；（缴纳了工伤、生育保险费或参加了工伤、生育医 疗费统筹的，由工伤生育保险统筹金支付，未参加的由原渠道解决。 ） 出国、出境期间发生的医疗费用； 其他按照国家和省规定不属于支付
32、范围的费用。 十、工伤医疗（康复）费支付 1、 、发发生工生工伤伤医医疗费时疗费时如何申如何申报结报结算？算？ 参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳工伤医疗费的省属驻济机关事业单位，职工因工作 遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤的（以下简称工伤职工），经提供工伤认定书等相关证明后，其在 定点医疗机构治疗发生的医疗费用按照工伤保险条例等有关规定，由省属驻济机关事业单位工伤医疗费 用资金支付。 2、未取得工、未取得工伤认伤认定的工定的工伤伤医医疗费疗费用的用的结结算是如何算是如何规规定的？定的？ 参加职工医疗保险的工伤职工在定点医疗机构治疗终结时尚未取得工伤认定书等相关证明材料的， 其发生
33、的医疗费用先按基本医疗保险规定处理,待认定为工伤后，再按工伤医疗费有关支付规定结算。 3、异地居住工、异地居住工伤伤医医疗费疗费如何申如何申报结报结算？算？ 工伤职工在济南市以外居住的,填写工伤职工异地居住就医申请表并报省社保局核准后，可在居住 9 地选择一所县级以上定点医疗机构或工伤保险协议机构进行治疗。工伤医疗费用原则上每季度结算一次。 4、工、工伤职伤职工旧工旧伤伤复复发发治治疗疗如何申如何申报结报结算？算？ 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写工伤职工旧伤复发治疗申请表，由定点医疗机构或工伤保险 协议机构提出工伤复发诊断意见，经省社保局核准后，治疗费用按工伤医疗费报销的有关规定结算。 5
34、、工、工伤职伤职工因工因伤伤情情转转外治外治疗费疗费用如何申用如何申报结报结算？算？ 工伤职工因伤情治疗需要到济南以外的其他地区就医的，由定点医疗机构提出意见，填写工伤职工转 诊转院申请表，报省社保局审核批准。治疗结束后，由工伤职工所在单位持有关费用清单、发票等到省社 保局审核结算。 6、工、工伤职伤职工因旧工因旧伤伤复复发发需要康复治需要康复治疗费疗费用如何申用如何申报结报结算？算？ 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，应由用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，填写工伤职工康复申 请表，报省社保局按规定程序核准。经确认需要进行工伤康复的，转入工伤康复定点机构，符合规定的工 伤康复费用从工伤医疗费用资
35、金中列支。 7、工、工伤职伤职工配置（更工配置（更换换） ）辅辅助器具助器具费费用如何申用如何申报结报结算？算？ 工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，按照工伤保险辅助器具配置管理办法，由用人单位、工伤职 工或近亲属填写工伤职工配置（更换）辅助器具申请表，连同劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确 认书报省社保局核准后，到工伤保险协议机构配置。 十一、生育医疗费支付 1、享受、享受职职工生育医工生育医疗费疗费用的条件有哪些？用的条件有哪些？ 参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳生育医疗费的省属驻济机关事业单位，职工生育医 疗费用由省属驻济机关事业单位生育医疗费资金按规定支付。 2、生育医
36、、生育医疗费资疗费资金支付范金支付范围围是如何是如何规规定的？定的？ 在省直定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费用。包括女职工因怀孕、生育发生 的医疗检查费、接生费、手术费、住院医疗费等；因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、 绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育医疗费用和计划生育手术费实行定额结算，具体标准是：产前检查 费 800 元；怀孕不满 4 个月引流产 500 元；满 4 个月以上引流产 1800 元；顺产 2200 元；阴式手术产 2500 元； 剖宫产 4500 元；放置（取出）宫内节育器的 200 元；绝育及复通手术费 800 元。 男职工无工作的
37、配偶生育医疗费补助。单位缴纳了生育医疗费的男职工，其无工作的配偶符合计划 生育政策生育的，按生育医疗费用的 50%支付生育医疗费补助。 生育并发症医疗费用。按省直基本医疗保险规定结算，生育并发症病种目录是：异位妊娠、妊娠剧吐、 妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、过期妊娠、死胎、胎儿畸型、 胎儿生长限制、母婴血型不合、妊娠滋养细胞疾病、产力异常、骨产道异常及软产道异常、胎位异常、巨大 儿、子宫破裂、早期产后出血、胎膜早破、脐带先露与脐带脱垂、羊水栓塞、胎儿窘迫、产褥感染 、晚期产后 出血 、产褥中暑。 3、生育医、生育医疗费疗费用用结结算需要提供哪些材料？算
38、需要提供哪些材料？ 符合生育医疗费资金支付范围的费用，先由参保单位或个人垫付，治疗结束后 30 日内，由用人单位经 10 办人员持以下材料到省社保局办理生育医疗费报销业务。 计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册)原件及复印件； 产前检查的医疗费收据原件和住院收费票据原件(若在外省医院生育仅需住院收费票据原件) ； 新生儿出生证明原件及复印件或婴儿死亡证明原件及复印件； 加盖医院公章的住院病案首页及医嘱单复印件； 有生育并发症者，需提供住院费用汇总明细清单； 外省签发生育证的需要签发地派出所开具的流动人口婚育证明原件、复印件和结婚证复印件。 十二、社会保障卡使用有关问题 1、什么是社会保障
39、卡？、什么是社会保障卡？ 中华人民共和国社会保障卡(以下简称社会保障卡)是人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资 源和社会保障部门面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各个领域（养老保险、失业保险、医疗保险、 工伤保险、生育保险、就业服务、劳动合同管理、工资收入管理、职业资格等）的集成电路（IC）卡。社会保障 卡是劳动者劳动保障信息收集、识别、共享和交换的工具，是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统 的交互接口，可以为职工提供方便、快捷、安全、可靠的服务。社会保障卡是享受养老保险、医疗保险、失业 保险、工伤保险、生育保险待遇及办理其它劳动保障业务的电子凭证，同时也是存储个人基本信息和业务
40、 信息的载体。 2、申、申领领社会保障卡的条件是什么？社会保障卡的条件是什么？ 参加省直医疗保险范围的职工及其退休人员。 3、如何申、如何申办办社会保障卡？社会保障卡？ 申办社会保障卡，应当由本人或所在单位到省直医疗保险服务大厅办理下列手续： 确认、填写山东省社会保障卡申领登记表； 交验居民身份证（纳入民政部门最低生活保障线的一并交验低保优惠证）； 提供白底彩色 2025 毫米的近期电子照片。 4、社会保障卡的、社会保障卡的发发放流程是如何放流程是如何规规定的？定的？ 卡片由山东省人力资源社会保障信息中心根据人力资源和社会保障部社会保障(个人)卡规范和 山东省社会保障(个人)卡应用规范制作，并
41、按照参保人的个人资料记录个人信息。 卡片制作完成后，通知参保单位领取社会保障卡，参保单位经办人员接到通知后持单位介绍信到省 直医疗保险服务大厅，确认无误后签字领取社保卡，并签订发卡责任书。若出现信息有误或卡片质量问题， 应及时登记更换，择日再取。 单位集中办理社会保障卡的由用人单位负责发放，用人单位在向发卡机构办理签领手续后应立即发 给参保人，由参保人本人签收，不得截留、扣发。自行申领的由参保人直接到发卡机构凭身份证等有效证件 签领。 5、如何使用社会保障卡？、如何使用社会保障卡？ 社会保障卡是持卡人享受社会保障待遇及办理劳动保障业务的凭证，在省本级办理劳动保障业务时 应出示社会保障卡，以供查
42、验、核对。 11 在持卡人参加医疗保险并按时、足额缴纳医疗保险费的前提下，可持卡在省本级的定点医疗机构、 定点零售药店刷卡进行就医购药并享受相应医疗待遇。 社会保障卡有效使用期限为 10 年。 社会保障卡不得转借、冒用、伪造，违者必究。 社会保障卡的保存：社会保障卡采用带触点的集成电路卡（IC 卡），在使用和保存过程中应注意下列 事项： 不要让卡接近强磁性物体； 不要弯曲扭转卡体； 不要损伤、沾污、刻划芯片和卡面； 不要让卡受高温影响和阳光照射。 参保人领取社会保障卡后，请到省直定点药店修改芯片密码，目前省直社会保障卡在定点药店消费 需验证密码，在定点医院消费不需要验证密码，密码忘记后请本人携
43、带身份证和身份证复印件到省直医疗 保险服务大厅办理密码重置。 6、社会保障卡、社会保障卡丢丢失后如何挂失？失后如何挂失？ 电话挂失 参保人员遗失社保卡时，可先拨打 12333 进行电话口头挂失，有效期为 7 天，挂失人员应当在有效期 内进行书面挂失，否则 7 天后自动接挂。 正式（书面）挂失 挂失程序分二步： 社保部门挂失：遗失人应携带本人身份证或由代理人携带代理人身份证以及持卡人签名或盖章的书 面委托书到省直医疗保险服务大厅办理书面挂失手续。书面挂失为正式挂失形式，持卡人做完书面挂失后 不能再办理解除挂失手续，原卡找回后不能恢复使用。 银行的挂失与新开：在省直医疗保险服务大厅做完正式挂失手续
44、后，挂失人持山东省社会保障卡挂 失单银行留存联和本人身份证到济南工行市中民生大街分理处或工行千佛山分理处办理社保卡银行账户 的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行正式挂失，如身份证丢失，则请出示公安部门办理的临时 身份证，临时身份证只能办理账号的挂失，不能新开。 7、社会保障卡、社会保障卡丢丢失后如何失后如何补领补领？ 社会保障卡丢失并在办理挂失手续后，同时在省直医疗保险服务大厅申请补领，办理时应出示本人有 效身份证件并填写山东省社会保障卡补换卡申请单，签字或盖章确认。持卡人接到领卡通知后，需携带 本人身份证以及山东省社会保障卡补换卡申请单到省直医疗保险服务大厅领取新卡，并按照有关规定缴
45、纳工本费。 8、什么情况下需要、什么情况下需要换领换领社会保障卡？社会保障卡？ 有下列情况之一的，需要换领： 有效使用期届满； 社会保障卡卡面污损、残缺不能辨认； 12 在劳动保障业务办理点设备上不能使用； 变更本人身份证登记内容； 其他合理情形。 9、社会保障卡的工本、社会保障卡的工本费费如何收取？如何收取？ 根据关于山东省社会保障卡收费标准的批复（鲁价费发200674 号）文件规定，首次领取社会保障卡 的收费标准为每人每卡 25 元；纳入民政部门最低生活保障线的参保人员按每人每卡 15 元收取；对于因个 人原因造成社会保障卡丢失、损坏需补办新卡的按每人每卡 30 元收取补卡费。 10、如何
46、、如何办办理社会保障卡的注理社会保障卡的注销销及社会保障卡及社会保障卡资资金怎金怎样样支取？支取？ 支取个人帐户资金范围：符合下列情况之一的，参保人员可以支取社会保障卡个人帐户资金: 参保人员出国定居的; 参保人员将医疗保险关系转移至本统筹地区外的; 参保人员死亡后，个人帐户余额由继承人领取的； 参保人员转异地安置或长期驻外（仍属于省直参保范围） 等其他符合支取条件的情况。 操作流程 因出国定居、关系转移、死亡，需要注销个人账户的，参保单位首先到省社保局服务厅办理减员手续， 同时填写省直医疗保险个人帐户销户结清支取单，支取单一式三联，第一联、第二联经省社保局医保处 审核，签字盖章后留存，第三联
47、由参保单位（本人或家属）持经批准的支取单到指定承办银行办理个人帐户 支取手续，同时承办银行收回社会保障卡。 因异地安置或长期驻外，注销个人账户的，参保单位首先到医疗保险服务大厅办理转异地安置或长 期驻外备案手续，然后按上述流程提取现金，不办理减员、不办理销户，不收回社会保障卡，此参保人转入 异地安置人员或长期驻外管理，个人帐户资金每月注入金融区（磁条帐户）。 操作要求 办理支取个人账户资金手续，单位经办人、本人、家属需携带以下资料，到省社保局服务厅缴费申报业 务窗口办理。 出国定居的参保人员，需携带单位证明、参保人护照及复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。 参保人员死亡的，需携带职工死亡证
48、明原件及复印件、社会保障卡。 参保人员调出统筹地区的，需携带解除劳动合同书或调函复印件、身份证原件及复印件、社会保障 卡。 参保人员转异地安置或长期驻外的，需持单位证明，填写省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人 员备案汇总表，身份证原件及复印件办理异地安置备案。 参保人员死亡办理支取手续可由家属或单位经办人员代办；由于参保人员在外地、身体原因等情况 不能本人办理支取手续可由家属或单位经办人代办。以上代办手续除带前四条携带的有关材料外，还要填 写省直医疗保险个人帐户销户结清支取代办证明并加盖单位公章。 如社保卡丢失，可持挂失单（替代社保卡）及以上相关材料办理支取手续。 11、社会保障卡医、社会保障卡医疗疗保保险险个人个人账户账户如何如何查询查询？ 13 可以通过省直社会保险服务大厅、 省直医疗保险服务大厅的经办窗口和触摸屏及定点医疗机构读 卡设备及工行网点进行查询。 可以通过拨打劳动保障 12333 咨询电话进行查询。 12、社会保障卡背面的磁条、社会保障卡背面的磁条帐户帐户如何使用？如何使用？ 为方便参保人使用，社会保障卡上面的磁条帐户是符合银联标准的工商银行帐户。磁条帐户为借记 卡，不收取年费。如果想使用此账户功能，请到工商银行营业网点，办理开通手续，开通后磁条账户的使用 按照工商银行借记銱怀6籐鄐嬀嘐怀v樀簐圀鄐幠倐【鄔
