河北省教师资格申请人员体检表河北省教师资格申请人员体检表 姓名性别年龄婚否民族 籍贯 联系 电话 身份证 号 码 一寸免冠 近 照 既 往 病 史 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 右右右 裸眼 视力 左 矫正 视力 左 矫正后 视力 左 辨色力眼病 听力 左耳 米右耳 米 鼻嗅觉鼻及鼻窦 面部咽喉 口腔唇腭齿 五 官 科 其他 医师意见 签字 身高 公分体重 淋巴脊柱 四肢关节 皮肤头颈 外 科 其它 医师意见 签字 营养状况 血压 心脏 呼吸 腹部 神经 内 科 其它 医师意见 签字 心电图医师签字 胸部透视医师签字 转氨酶 肝功能 其他 医师签字 体检结论 负责医师签字 检验医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 注：1、申请人员须到工作单位所在地的县级以上医院体检。 2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
