1、1 佛山市医疗保险和生育保险 定点医疗机构资格申请表 申请单位：禅城区 XX 医院 申请日期：2016.9.1 佛山市人力资源和社会保障局监制 2 单位名称禅城区 XX 医院 机构代码 00000000-0 法人代表张三 所有制形式民营机构类别专科医院 医院等级二级邮政编码 528000 单位地址禅城区 XX 路 X 号 联系人张三联系电话 139XXXXXXXX 电子邮箱 00000000XX.com 执业许可证号 00000000-00000000000000 单位开户银行及帐号中国 XX 银行 XX 分行 80000000000000000 总人数高级职称中级职称初级职称 医生XXXX
2、护士XXXX 医技人员XXXX 其他人员XXXX 卫 生 技 术 人 员 构 成 合计XXXX 3 科室核定床位数科室核定床位数科室核定床位数 XX 科XXX 科XXX 科X XX 科X 科 室 设 置 及 病 床 数 申 请 内 容 医疗保险： 住院、普通门诊、门诊特定病种及门诊慢性病种、 家庭病床、仅限刷社会保障卡的专科门诊； 生育保险：生育保险产前检查、生育保险分娩住院。 （申请单位印章） 法人代表签字：张 三 2016 年 9 月 1 日 填 写 说 明 1、本表用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写，A4 纸打印，字迹工整清 楚，内容真实。 二、 “申请内容”栏由由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、医疗机构申请定点医疗机构时，请附以“材料清单”列示的相 关材料。
