1、互联网应用商店备案表 备案号： 年 月 日 一、一、应应用商店主体信息用商店主体信息 主体性质：自然人 法人 姓名身份证号码 固定电话身份证有效期 手机 电子邮箱 个 人 通信地址 提供身份证正反面复印件并签字，个人手持身份证正反面照并签字 单位名称法定代表人姓名 单位证件类型 单位地址 法定代表人联系电话 法定代表人身份证号码 法定代表人身份证有效期 第一联系人姓名及电话 单 位 第二联系人姓名及电话 提供单位有效证件复印件并加盖公章，法定代表人身份证正反面 复印件并签字 二、二、应应用商店信息用商店信息 1.基本信息 应用商店名称应用商店开通日期 ICP 备案号/增值电 信业务经营许可证号
2、 主域名 域名注册服务商名称 提供域名证书复印件并加盖单位公章或应用商店负责人签字 2.互联网接入服务商信息 互联网接入服务商名称 服务器放置地点 服务器 IP 地址 3.服务资质情况 是否有前置审批或专项审批文件 是 否 新闻 出版 教育 医疗保健 药品和医疗器械 文化 广播电视节目 其他 4.应用商店上架应用程序类别（勾选以下一项或多项） 游戏 视频 音乐 购物 通讯 交通导航 图像 新闻 工具 教育培训 系统安全 旅游 儿童 商务 理财 娱乐 办公 图书杂志 运动健康 生活服务 其他 5.安全管理措施 应用程序提供者信息安全保护机制 应用程序内容安全审核机制 应用程序与应用程序提供者信用管理制度 公众投诉举报渠道 其他 三、其他材料三、其他材料 1.互联网应用商店与移动互联网应用程序提供者签订的服务协议范本 2.移动应用程序提供者安全承诺书范本（内容可包含在服务协议中） 3.互联网应用商店平台公约范本（内容可包含在服务协议中） 4.其他 四、四、备备案信息真案信息真实实性承性承诺诺 本人/本单位已仔细阅读互联网应用商店备案表，知晓要求填写 内容，确保填写信息真实有效。本人/本单位承诺以上填报信息一旦发 生变更，将及时进行更新，并愿意承担因更新不及时而导致的相应后 果。 互联网应用商店公章或负责人签字： 年 月 日
