總公司地址：100 台北市忠孝東路 1 段 54 號 免費服務電話：0800-288-068 客服信箱：service_center .tw 1051017 版 - 1 / 1 - 第一第一產產物保險股份有限公司物保險股份有限公司 病歷、醫療及健康檢病歷、醫療及健康檢查查等個人資料蒐集、處理或利用同意書等個人資料蒐集、處理或利用同意書 立同意書人（以下簡稱本人）同意 貴公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定，關於病歷、醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集、處 理或利用，除 貴公司告知說明書所列告知事項外，得於人身保險及財產保險業 務範圍及其他應遵行事項管理辦法所規定之範圍內(包含轉送與有業務往來之再保 險公司辦理再保險核保或理賠業務及 用個人資 ，並將前開資 傳輸、轉送中華 民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、關貿網 (股)公司、財團 法人保險犯罪防治中心、財團法人汽 交通事故特別補償基 、檢警單位、交通監 理機關、委外催收機構、依法 執 請求本公司提供資 之公務機關及其他依法 或 主管機關要求所為之通報機構。)為之。本人已瞭解若不同意 貴公司蒐集、處理或 利用前述資料， 貴公司將可能無法提供本人相關人身保險及財產保險業務之申請 及辦理。 此致 第一產物保險股份有限公司 立同意書人 簽名： 法定代理人 簽名： 中華民國 年 月 日
