1、年审编号： 社保登记证号： 劳动保障年度书面审查及劳动保障年度书面审查及 履行劳动保障社会责任评价表履行劳动保障社会责任评价表 （ 年度） 单位名称： （盖章） 机构代码： 经济类型： 经营地址： 所属街道（乡、镇）： 邮政编码： 填报日期： 宁波市劳动和社会保障局印制宁波市劳动和社会保障局印制 一、 单位基本情况 单 位 名 称 注册地址注册资金 工商（法人）注册机关地税注册机关 开户银行银行帐号 E-mail开业时间 社会保险登记机关行业类型 是否租 赁厂房 法人代表（负责人）联系电话 人力资源经办人 联系电话 (手机) 二、劳动用工 本市劳动者人数 已办就业 登记人数 外来务 工人数 已
2、办就业 登记人数 港澳台或外国人 劳 动 者人数 已办就业证、 许可证人数 劳动者年末 总人数 ( ) 其他人员(含:离退休返聘人员、在 校未毕业的实习生等) 是否建立职工名册 是否建立劳动 规章制度 未成年工建立体检档案人数 女职工 人 数 三、职业培训 从事技术工种人数 已持职业 资格证人数 四、劳动合同 已 签 订 劳 动 合 同 人 数 是否已签订 集体合同 劳动合同文本是否由用人单位 和劳动者各执一份 是否收取 抵押金(物) 或者其他证件 终止、解除劳动合同后是否按规定办妥手续 五、工时制度 实行综合计时 工时制人数 实行不定时 工时制人数 审批机关 及 时 效 实行标准工作时间人数
3、 延长工作时间是否与工会和劳动者协商 延长劳动者日工作时间是否超过 3 小时 延长劳动者月工作时间是否超过 36 小时 六、劳动工资 月工资支付日期是否领用工资总额使用手册 年实际支付工资总额在岗职工最低工资（元/月） 是否拖欠、克扣工资是否按规定支付加班工资 工资支付清单是否交劳动者工资支付清单是否按规定列清项目 七、社会保险 项 目养老保险失业保险医疗保险工伤保险生育保险 应参保缴费人数 实际参保人数 八、其他说明 需说明的其它情况 用人单位在年度内，被 劳动保障行政部门立案 查处的情况 法人代表（单位负责人）签名： 年 月 日 劳动保障年审意见 社会保险 登记审验 意见 经办人： 年 月
4、 日 劳动保障 处室（单位） 联审意见 年 月 日 劳动保障监 察机构对企 业履行劳动 保障社会责 任评价暨信 用定级建议 建议定为 级。 主要存在的问题为：（ ） 1、评价表中第 项内容未达标。 2、联审资料提供不全。 3、未如实填写评价表。 4、社会保险登记证审验存在问题。 盖章 年 月 日 劳动保障 行政部门 核准意见 你单位在 年度遵守劳动保障法律 法规和履行劳动保障社会责任中，经劳动保 障行政部门审查定为 级。 盖章 年 月 日 注：1. 此表一式二份，在领取后按规定时间报劳动保障监察机构审查，经劳动保障部门 核准后劳动保障监察机构、用人单位各执一份； 2. 此表用蓝黑或黑色墨水填写，字迹要清楚、工整； 3. 凡有“是否”栏目，一律如实填写“是”或“否” 。 4. 单位必须对本表中所填写内容的真实性负责，劳动保障监察机构将根据具体情况 抽查核实，如发现有弄虚作假等行为的，将依据劳动保障监察条例等有关规定处理。
