1、(觧匀餀%觽觧讀缁堀觿頀h萀椀异夃較輆輆霆嬆嬇崇楏葧镧筑梋搀漀挀瀀椀挀最椀昀楏葧镧筑梋搀漀挀尀尀攀挀挀昀攀愀愀攀搀戀昀攀挀眀搀砀琀挀堀氀樀焀吀瀀戀攀欀洀堀漀焀搀爀一伀攀匀瘀樀吀吀瀀昀栀搀娀猀楏葧镧筑梋楏葧销笀梋暈昀挀搀昀挀攀戀愀戀攀攀昀戀愀戀戀楏葧镧筑梋楏葧镧筑梋瑵晧蘀晓最眀抍瑫晎昀怀蘀眀抍瑫屝問尀蘀嘀瘀楏葧尀屏楏榖葧镧葧镧葎偧饧葎偧饧鹷鹛盿盿搀罫b譬摟罫b譬繎魣O琀葞譬婙葿譬婙篿傖饧睦卑鐀魣镏斑遧锰斑遧譬蒉镓N琀婙葿罢瘀譬瘀爀稀爀伀欀瀀砀娀愀栀稀洀儀愀猀圀堀挀礀猀刀倀最砀渀最渀搀圀倀欀攀焀欀搀焀唀氀礀堀瞅耀蜇櫌0舊(觧匀餀%觽觧讀缁堀觿戀保险经纪机构投资人基本情况登记表 .docpic1.g
2、if保险经纪机构投资人基本情况登记表.doc2019-10101817e2cc-fe89-4965-a3a9-ed111b5fe761cLw9dxMtcXlFjqTpbFekmXF+oCqdrNOeSvjTTGp4K08fF8/hEdDZsA=保险经纪机构投资人基本情况登记表,保险经纪,机构,投资人,基本情况,登记表ff97cd30f76c4e4babe7ef62921ba6bb保险经纪机构投资人基本情况登记表保险经纪机构投资人基本情况登记表 （自然人股东）（自然人股东） 姓 名性 别国籍 出生年月学 历学位 证件名称证件号码 邮 编手机号码 通讯地址 照 片 起止年月毕业学校 专 业脱产/在
3、职 学 习 经 历 起止年月工作单位、部门 职 务 工 作 经 历 所受 奖惩 情况 持有 其他 保险 中介 机构 股份 情况 作作为为保保险险中介机构投中介机构投资资者，本人保者，本人保证证所提交的所有材料真所提交的所有材料真实实、合法，并将、合法，并将为为 此承担一切法律此承担一切法律责责任。任。 声明人签名： 时 间： 注：1.需同时提供最近 3 年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明；2.若受 过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；3.应提供投资资金来源情况说明、投资资 金来源符合中国反洗钱法律法规的声明以及投资人最近 3 年未受反洗钱重大行政处罚的声 明。 瓦拉
4、西瓦0001800006其他法律20191010195918316404vrzrOkpJxD5ZaILhzC2M9m3Qas+WXcyDsR7PgGBxng/nCdWPkeq5kdLCqUl+y15X0舊(觧匀餀%觽觧讀缁堀觿頀h萀栀$保险经纪机构投资人基本情况登记表 .docpic1.gif保险经纪机构投资人基本情况登记表.doc2019-10101817e2cc-fe89-4965-a3a9-ed111b5fe761cLw9dxMtcXlFjqTpbFekmXF+oCqdrNOeSvjTTGp4K08fF8/hEdDZsA=保险经纪机构投资人基本情况登记表,保险经纪,机构,投资人,基本情况
5、,登记表ff97cd30f76c4e4babe7ef62921ba6bb保险经纪机构投资人基本情况登记表保险经纪机构投资人基本情况登记表 （自然人股东）（自然人股东） 姓 名性 别国籍 出生年月学 历学位 证件名称证件号码 邮 编手机号码 通讯地址 照 片 起止年月毕业学校 专 业脱产/在职 学 习 经 历 起止年月工作单位、部门 职 务 工 作 经 历 所受 奖惩 情况 持有 其他 保险 中介 机构 股份 情况 作作为为保保险险中介机构投中介机构投资资者，本人保者，本人保证证所提交的所有材料真所提交的所有材料真实实、合法，并将、合法，并将为为 此承担一切法律此承担一切法律责责任。任。 声明人
6、签名： 时 间： 注：1.需同时提供最近 3 年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明；2.若受 过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；3.应提供投资资金来源情况说明、投资资 金来源符合中国反洗钱法律法规的声明以及投资人最近 3 年未受反洗钱重大行政处罚的声 明。 瓦拉西瓦0001800006其他法律20191010(訉匀餀%耊訢訉讀缁詈頀h琀椀脂缂缃缃瑧湨乎煬豑鱥潏池Q慟譧搀漀挀瀀椀挀最椀昀瑧湨乎煬豑鱥潏池Q慟譧搀漀挀尀尀戀愀戀搀搀愀挀昀昀圀最昀戀欀眀洀攀瀀娀洀焀焀漀倀眀夀焀欀猀椀漀瀀渀瘀甀洀挀挀匀儀最乎煬豑鱥潏池Q慟譧瑧湨乎煬豑鱥潏池Q慟譧瑧湨乎煬豑鱥潏氀Q愀譧搀戀搀攀
7、昀挀昀挀昀搀戀挀挀昀瑧湨乎煬豑鱥潏池Q慟譧聎愰譧臿琀慮葎鱥潏池Q瑟艢汒Q鱥漀鷿沋Q鱥潏豠衎汎Q鱥潏鱥潏池Q葟鱥潏池Q督蒋鱥潏池Q屝塏著腎颕盿N膗葔譶祎灒湥董偧琀睥琀扥桔蝑鱥兢棿琀琀瀀泿舰酧慮婎鹥吀慮鱥偵舰愰譧脰敎鱥潏池Q鱏沖豎癔葬潏鱥屝葏豞汔魏慮鱓鹞潏池Q豟慔娀鱥葞捶湫虸鱥潏池Q屝穏虾鱥潏池Q屝虏葧湨譎鑶璌慮鱥潏池Q號盿驣籛塎鱥潏池Q屝賿鱥潏池Q昰恛腹慾潏塠暈恛踰İ愰兎罧頰婟湨愰譧萰骉腛杣敔皍蒍齶豥葛汕Q啶潏池Q摟蒉鱥兞氰煑綉厏蚈腹葧舰踰筒鱎獶葑噥蜰蹵鱎O莂彏型魎獎乑葶潏憏兎罧擿慮顎葟慮兎沈Q谀汒Q鱥潏汒Q鱥潏葠灶琀譎璌屝汒Q鱥潏賿汒Q鱥潏葠腎箉腎慮婎鱥屝答屝噥鱥鑞汞Q蝟汒Q鱥潏葠蒐鱥汞Q兟氰
8、煑汒Q踰懿兎罧婟鴰沋Q鱥潏豠衎汎Q鱥潏琀慮鱥鱥潏池Q鱥潏池Q葟琀虓瑓慮鱥貍鐀鱥潏池Q督蒋琀虓瑓慮鱥鱥潏池Q督蒋洀鱥潏池Q屝塏著腎颕屝塎著腎颕貘鱥潏池Q屝艗啙敎氀Q蕟啢汜Q扟谰葛罕屝豏扥増腎葏魶豞罔婧卢鳿兑牧愰譧萰卷蝦伀蒕鱥潏池Q秿f魎鱗兑葧衏冏腎蒐獶潏賿矿卑葏鹑豬豏魎敎愰譧萰魏羋牙虏鱥潏池Q葟豎蒐萀鱥潏池Q鱏兑鱥潏池Q蕟啓豜獶葑鱥潏池Q敎媃結汙蝑筥鱥潏池Q屝鱥潏池Q汒Q汒Q敎鰀潏池Q豟汒Q屝葏啢鱥潏池Q扟鱥潏齒盿鱥兞屺鱥潏池Q卮蒐齶瘰N膗葔譶祎癥N膗葔譶祎賿琀鱥潏池Q梋鱥潏池Q梋琀啨問瀀灥汒Q汒Q鱥潏灠卮貐江Q潏愀愀瘀汒Q蝠灎慥蝠灠賿卮貐江Q鱥潏葠鱥汞汢Q鱥潏灠慥鱥兞決Q鱥潏灠慥婟汓Q鱥潏灠慥
9、汏Q鱥潏灠慥瘀江Q鱥潏灠慥谀鑖鑖汞獏灠鑖T賿卮貐鑖蒋鹎火瘀腎火鱥兞火瘀腎鱥兞火噥灞婟鑖譞灎瘀鑖譞灎鴰沋Q炋匀扟炋炋儀炋炋賿麋灾鹥灾鹧灾咋灙帀蹜汒Q灖污Q呟灙汒Q呟灙污Q呟灙瘀觿褀褀過焀襛桛氰煑襑桛乾襭桛豑驺愰譧鱥潏譬骉葛癶扠幎蹜獧汑Q灟潏塎灗屷敥灑皏蒐鹟灴炋督卑灎賿鶈炕盿扠灟鐀炋督卑玀齖灬賿鶈炕盿扠灟洀镢炋鴰沋Q潏葓欀葧貋鱏鱥潏池Q屝葧灧賿溋鱥潏池Q灰譎鱥潏池Q屝塎灔塎灔鱥汞鱥兞屝塎灔簀塎灔鱥潏池Q祎蹵鱥汞鄀鱥兞扥蒗崀鱥潏池Q貋S鱥潏池Q屝顎炋賿鹎答灳塎灔唀瞖襚欀瞔吀欀罢瘀譬一最昀瘀堀娀愀甀爀娀漀搀焀礀氀瀀甀漀娀挀倀昀娀儀娀吀欀唀倀稀漀搀戀夀最甀吀堀氀昀甀(訞匀餀%訣訞讀缁詈坒頀h萀椀眂贃會朒
10、朒漒茒謒謒謒琀刀譬杖搀漀挀瀀椀挀最椀昀琀刀譬杖搀漀挀尀尀挀愀愀昀昀稀昀匀欀圀欀攀圀伀伀昀猀稀娀愀栀琀攀儀嘀焀戀吀欀一稀唀倀氀洀砀娀焀猀栀堀琀刀譬杖刀譬杖摢昀挀搀愀挀昀挀攀搀戀攀琀瑞刀刀譬杖譬杖扢侍塏佞塏俿塏廿塏吀偵鸀汒藿卑灎啒盿残桎顎辘頀灎鹎厖住葎譬颕谀撉譬颕葎譬颕沅辑扥蒗譬颕薘襟鉛鐀塢墀葎譬颕薘襟鉛洀网捭祓該獒塼葎譬颕薘襟鉛楏褰桛扥蒗譬颕蔀襟鉛襜鉛顎睎桎慏譧汧沏苿Y咋塎啔残饘蹏W屏鉣鸀汒偵鸀汒偵鸀汒偵琀瑞刀刀譬譬顎顎鸀厖住葎譬颕麘厖住葎譬颕鹎睎镕低鹎睎镕低琀瑞鑧鑧縀绿睎乾牭晴扛郿慛魎邍葮魎邍獶塎譭譭腎薉顎藿厖住葞厖住褰塓譶祎萀佶葏葏獶桎蒈葏篿蒏譶祎琀睥鹜葥睎桎愀譧盿咉葏颕襺鉛縀繒刀刀譬譬 _
11、伀虏麁侏虏麁顎珿蹑厖住顎珿蹑厖住顎珿蹑厖住顎珿蹑厖住睎桎慏譧睎桎慏譧咉珿蹑厖住豕扥蒗颕咉珿蹑厖住豕扥蒗颕鹔残饘琀刀譬杖矿卑琀刀譬蕳豾鹔罢瘀譬瀀圀焀焀甀攀刀愀倀眀氀氀甀栀甀渀砀最礀攀砀堀甀唀渀渀琀夀昀栀匀唀稀洀琀夀唀匀伀唀漀最夀嘀瞅耀蜇櫌0舊(觧匀餀%觽觧讀缁堀觿戀保险经纪机构投资人基本情况登记表 .docpic1.gif保险经纪机构投资人基本情况登记表.doc2019-10101817e2cc-fe89-4965-a3a9-ed111b5fe761cLw9dxMtcXlFjqTpbFekmXF+oCqdrNOeSvjTTGp4K08fF8/hEdDZsA=保险经纪机构投资人基本情况登记表,保险
12、经纪,机构,投资人,基本情况,登记表ff97cd30f76c4e4babe7ef62921ba6bb保险经纪机构投资人基本情况登记表保险经纪机构投资人基本情况登记表 （自然人股东）（自然人股东） 姓 名性 别国籍 出生年月学 历学位 证件名称证件号码 邮 编手机号码 通讯地址 照 片 起止年月毕业学校 专 业脱产/在职 学 习 经 历 起止年月工作单位、部门 职 务 工 作 经 历 所受 奖惩 情况 持有 其他 保险 中介 机构 股份 情况 作作为为保保险险中介机构投中介机构投资资者，本人保者，本人保证证所提交的所有材料真所提交的所有材料真实实、合法，并将、合法，并将为为 此承担一切法律此承担
13、一切法律责责任。任。 声明人签名： 时 间： 注：1.需同时提供最近 3 年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明；2.若受 过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；3.应提供投资资金来源情况说明、投资资 金来源符合中国反洗钱法律法规的声明以及投资人最近 3 年未受反洗钱重大行政处罚的声 明。 瓦拉西瓦0001800006其他法律20191010195918316404vrzrOkpJxD5ZaILhzC2M9m3Qas+WXcyDsR7PgGBxng/nCdWPkeq5kdLCqUl+y15X0舊(觧匀餀%觽觧讀缁堀觿頀h萀栀$保险经纪机构投资人基本情况登记表 .docpi
14、c1.gif保险经纪机构投资人基本情况濘#Z(鐀詙匀耀%詯鐀詙讀缁簀誏牀轉頀h椀匁鬃鬉鬉有朊椊怊晝扛覐桛网暋搀漀挀瀀椀挀最椀昀怀晝扛覐桛网暋搀漀挀尀尀戀戀愀搀挀戀戀圀瀀礀眀娀夀樀椀氀欀匀焀吀瘀夀刀挀嘀樀漀倀刀渀漀昀礀倀洀攀瘀氀儀匀一瘀猀唀挀儀眀怀晝扛覐桛网暋怀昀扛覐桛缀暋扎昀攀戀愀昀愀愀愀挀挀挀愀攀怀恝晝晛扛抖覐襛桛桑网罢暋晎葎貖卜讐貐蒌荳滿塵葝貎襎桛斏恑晝扛葓晶蚏晒椰塤晢魒晒晒婡罎晷恛疉袐乎煬豑卖覐桛İ褰鹷一煬豑卖覐桛鸰İ怰晝扛覐桛艴骉İ怰晝扛榖塤晢魒晒晒骉谰獧黿覐桛篿潢綂葙覐桛恑腹潢綂葙轹谀田袐晖蚏骉替蚏蕎氀湥晗蚏扒銗湏腹晔殕塎豧蔀皈蕎氀幒晒灎莑羐皈罓潑皈蕖暈褀桛皈抐晧譙嫿晎獧襎鉛豣昰蚏晐
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16、c3afbee7ff03d63ac吾瓦拉西瓦0001800006其他法律20191010195932526686PBvSoFxeq91gPJRi9OeoPrBq4qU9IE9PGcawiLaHEhz9qiqVR+xQNXmdN0DcH/gaC民共和国道路交通安全法、 安徽省实施中 华人民共和国道路交通安全法办法、 池州学院校园交通安全管理暂行规定、 池州学院摩托车（含助力车）、电动车管理规定(试行)和有关交通法规，增强法 制观念及交通安全意识，养成良好的交通安全习惯，服从校园交通管理，积极维 护良好的校园交通秩序。 二、遵守校园车辆管理规定，车辆进出校门时，时速不超过 5 公里，通行证 张贴(
17、或放置)在车辆前面醒目位置，积极配合学校门卫值班人员查验证件；校园 内行驶，时速不超过 20 公里，遇到非机动车、行人数量较多时，注意减速避让； 夜间行驶只使用近光灯。 三、自觉按交通标志、标线行驶，在校园内行车时不违章，不抢行、不逆行、 安全行驶、减速慢行；遇有学校大型活动时，做到服从学校有关部门统一安排和 指挥。 四、车辆调头、倒车时，注意行人、车辆的安全，不损坏校内绿化和公共设施。 五、车辆按指定位置有序停放，保证做到不在交叉路口、道路转弯处、人行通 道、绿化带和其他妨碍交通的地方停放车辆。 六、车辆进入校园后，自行妥善看管，车辆若发生意外，造成损失的自行承 担，学校不承担任何赔偿责任。
18、 七、自觉遵守学校电动车充电管理规定，保证做到只到学校指定地点充电， 绝不私拉电线为电动车充电 ，否则愿意接受学校的处罚。 八、本人若违反校园交通安全管理规定，主动配合保卫处按规定调查处理， 造成不良后果的由本人负责承担相应的赔偿责任。 车 牌 号 通行证号 所在单位 联系电话 承诺人（签字）： 家长（签字）: 年 月 日 瓦拉西瓦0001800006其他法律20191010195931778230qTMWl8tgXaqHVAHcX9hor7kHcL/DfqB4Mt3OnSI2LF8ZCdLkeQNyKmsertnW3c+xC0舐鐬(詵匀%誔詵讀缁倀諙蒐頀h栀$茲出版管理条例 .docpic1.gif出版管理条例.doc2019-1010fbcf38f7-099d-471a-8464-805f3141dff9xBi51XkNnGpAAiz22RozS2yQ6JiCa/scqxi
