1、受理编号： 受理时间： 年 月 日中科院海西研究院莆田中心入驻机构申请表机构名称： 机构负责人： 联 系 电 话： 固定联络员： 联 系 电 话： 填 表 日 期： 年 月 日莆田产业技术研究院二一七年制一、企业基本情况（含经营业绩） 机构名称中文英文成立时间机构类型法人代表组织机构代码办公电话传 真网 址E-mail所属行业技术领域注册地址经营范围股东构成股东名称/姓名投资额股权比例以下为入驻对象条件或优先支持条件项目，务必如实认真填写并附相关证明材料孵化器/毕业企业是否原入驻孵化器名称孵化起止时间高新技术企业是否高新技术企业证书编号有效期限近三年有无获各类风创投资有无投资人（机构）名称投资
2、金额二、创业（管理）团队人员构成情况职工总数 人从事研发人数 人高级职称 人本科以上人数 人中级职称 人主要负责人基本情况姓名职务参与国家、省重大科技项目情况是/否项目名称国家/省项目名称入选各类人才计划情况是/否若是，请选填具体项包括：1.“福建省引进高层次创业创新人才” 2.“海外高层次人才引进计划” 3.“福建省科技创新（创业）领军人才” 4.“创新人才推进计划” 5.“双创”之星人才个人简历及主要成绩（荣誉）：技术负责人职务个人简历及主要成绩（荣誉）：三、主要产品（在研项目）技术情况和市场前景（每个产品填写一页）产品名称技术领域 是否出口是 否技术来源自有技术 产学研合作开发技术 国内
3、其他单位技术 引进技术本企业消化创新 国外技术所处研发阶段研发阶段 中试阶段 批量生产 产业化技术水平国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 省内领先 未鉴定与产品相关的专利（软件著作权）及主要技术指标产品功能、市场前景及应用领域注：1. 技术水平须附鉴定证书复印件2. 与产品相关的专利和软件著作权须附证书复印件；3市场前景主要描述产品市场需求程度、市场竞争优势。四、申请事项申请用房面积用电量车位数场地用途办公室 面积实验室面积主要污染及治理措施申请入驻服务事项（在所需服务前的内打“”） 政策咨询市场营销技术服务 创业导师 项目推介 融资服务 申请入驻机构意见负责人签字：（盖章） 年 月 日 专家评审意见负责人签字：（盖章） 年 月 日 科技招商组意见负责人签字：（盖章） 年 月 日 上级主管部门意见 负责人签字：（盖章） 年 月 日备 注- 4 -
