1、山东省申请教师资格人员体格检查表 编 号 姓 名 肝炎 结核 皮肤病 性传播性疾病 主检医师意见： 签名： 精神病 既往病史 其他 本人签名： 一寸照片 右：右：矫正度数 裸眼视力 左： 矫正视力 左：矫正度数 检查者 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 眼 科 眼病 检查者 医师意见： 签名： 血压 / kpa 检查者 发育情况心脏及血管 呼吸系统神经系统 腹部器官肝 脾 肾 内 科 其它 医师意见： 签名： 身高厘米体重千克颈部 皮肤面部关节 脊柱四肢 外 科 其它 检查者 医师意见
2、： 签名： 听力左耳 米右耳 米检查者 嗅觉检查者 耳 鼻 喉耳鼻咽喉 医师意见： 签名： 唇腭 牙齿（齿缺失+） 是否口吃 口 腔 科其它 医师意见： 签名： 胸部透视医师意见：签名：胸 透若胸透异常，则进行胸片检查检查结果:医师意见：签名： 肝脏功能医师意见：签名： 肝 功 若转氨酶异常，需进一步明确诊 断 检查结果：医师意见：签名： 淋球菌 梅毒螺旋体 滴虫 生殖科（仅限 申请幼儿园教 师资格认定人 员） 妇 科外阴阴道假丝酵母菌 主检医师意见： 签名： 体检 结论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取 得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。
