江苏省非幼儿园教师资格申请人员体检表 体检号 姓姓 名名年年 龄龄 性性 别别 民民 族族籍籍 贯贯婚婚 否否 现现住住所所 联联 系系 电电 话话 照照 片片 既既 往往 病病 史史 （本人如（本人如实实填写）填写） 左左左裸 眼 视 力右 矫 正 视 力右 矫 正 度 数右 辨色力眼病 听 力左耳 米右耳 米其他 鼻嗅觉鼻及鼻窦 面 部咽 喉 口腔唇腭齿 五五 官官 科科 其 他 医师意见 和签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 血 压毫米汞柱心 率次/分钟 神经及精神 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 肝 内内 科科 腹部器官 脾 医师意见 其 他签名 身 高 厘米体 重 千克 淋 巴脊 柱 四 肢关 节 皮 肤颈 部 外外 科科 其 他 医师意见 签名 胸部透胸部透视视 医师签名 化化验检查验检查 医师签名 体体检结论检结论 负责医师签名： 年 月 日 体体检检医院医院 意意 见见 （体检医院盖章） 年 月 日 备备 注注
