1、 教教师师资资格格认认定定申申请请表表 姓 名 工 作 单位 户 籍 所 在地 申请资格种类 填 表 日期 中华人民共和国教育部监制 2 填填 表表 说说 明明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门 制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、 军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、取得过某种教师资格 2、被撤销过教师资格 3、其他需要说明的情况 七、本表
2、一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定 评议委员会和认定机构填写。 承诺书承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息 及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定 机构做出的相应处理并承担全部后果。 本人签名： 年 月 日 3 姓 名性别 民 族政治面貌 出生日期出生地 毕业学校 所学专业 2 寸近期 正面免冠 照片 最高学位最高学历 现从事职业专业技术职务 通讯地址邮编 联系电话电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 身份证号码 本人简历 时间单位职务证明人 4 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教育学（高等 教育学）、教育心 理学（高等教育心 理学）课程情况 普通话 水平 面 试 组长（签名）教育教学能力 测试结果 试 讲 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 公 章 年 月 日 教师资格 认定机构 意见 公 章 年 月 日 教师资格证书 号码 备注
