山西省教山西省教师资师资格格认认定体定体检检表表 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 文化程度 民 族 职 业 婚否 籍贯 毕业学校或工作单位 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ） 半身一寸 脱帽照片 单位盖骑 缝公章 盖章 有效 以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 左 视力 右 色盲 左 眼 矫正 视力 右 其他 疾病 医师签字 左 耳听力 右 耳疾 嗅觉颜面部 鼻及鼻 窦疾病 口吃咽喉 五 官 科 口鼻 唇颚门齿 医师签字 身 高公分体 重公斤 淋 巴甲状腺 皮 肤胸 廓 四 肢脊 柱 关 节疝 外貌 异常 泌 尿 生殖期 平跖 足 重 度 腋 臭 外 科 皮 肤其 他 医师签字 血 压毫米汞柱 心 率 （次）/分 发育及 营养状况 肺及呼吸道 心 脏 肝 腹 部 B 超 脾 内 容 其 他 医师签字 心电图 胸 透 化验检查 （另附化验单） 肝 功血 糖两对半 结 论 负责医师 签 字 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患 病时间，所在单位负责审核。 2.参加体检人员，查体当日须空腹。
