1、建建设设项项目目竣竣工工环环境境保保护护 验验收收申申请请报报告告 (生态影响为主项目) 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章) 建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 收到验收报告日期环保部门 填 写编 号 国家环境保护总局制 说说 明明 1.此验收申请报告根据建设项目竣工环境保护验收管理办法 制定。 2本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材 料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4.封面页建设单位需加盖公章。 5.本报告属国家级审批须一式 6 份,属省级审批须一式 5 份，属 地市审
2、批须一式 4 份。 6本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管 部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一表一 建设项目名称 行业主管部门行业类别 建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建） 环境影响报告书 审批机关及批准文号 初步设计审批机关 及批准文号、时间 投资总概算 万元其中环保投资 万元 实际总投资 万元其中环保投资 万元 废水处理投资 万元 废气处理投资 万元 噪声处理投资 万元 固废处置投资 万元 生态、绿化投资 万元 其它处理投资 万元 环境影响报告书编制单位 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保验收调查单位 建设项目开工日期 建设项目投入试运行日期 表二表二 项
3、项 目目 概概 况况 及及 生生 态态 影影 响响 特特 性性 表表 永久占地面积（hm2）淹没区面积（hm2） 临时占地面积（hm2）临时占地恢复面积（hm2） 永久占用耕地面积（hm2）恢复耕地面积（hm2） 永久占用林地面积（hm2）恢复林地面积（hm2） 永久占用草地面积（hm2）恢复草地面积（hm2） 永久占用其它面积（hm2）恢复其它面积（hm2） 工程区绿化面积（hm2）工程区绿化投资（万元） 治理水土流失面积（hm2）水土保持投资（万元） 迁移人口（人）移民环保投资（万元） 取土石方量（万m3）弃土石方量（万m3） 项目概况（项目主要组成内容、规模或能力及主要特性）： 涉及的环
4、境敏感目标及影响： 表三表三 生生态态影影响响防防护护与与恢恢复复措措施施( (设设施施) )一一览览表表 生态影响防护与恢复措施(设施)投资(万元)落实情况及实施效果 注：生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的 保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源） ；减少水 土流失；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、 保护对象、保护目标及措施内容等 表四表四 污染处理设施及排放口一览表污染处理设施及排放口一览表 监测结果 设施名称 及排放口 处理规模与方法 投资 (万元) 污染物 名称 处理前 处理后 处理 效率 执行 标准 排放 去向 备注 表五表五 环保管理措施执行情况： 环境监测措施执行情况: 环保监理措施执行情况: 表六表六 调查主要结论： 表七表七 目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施： 建议： 表八表八 验收组（委员会）验收意见： 表九表九 验验 收收 组组 成成 员员 名名 单单 姓名姓名单单 位位职务职务、职称职称签名签名 组长 副组长 表十表十 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 所在地环境保护行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 表十一表十一 负责验收的环境行政主管部门意见 环验 号 （公章） 经办人(签字)： 年 月 日
