1、 1 / 12 驰名商标认定申请材料摘要表驰名商标认定申请材料摘要表 申 请 认 定 商 标 ： 商标注册人或所有人： 填 表 日 期 ： 2 / 12 申请认定的商标 注册证号第 号注册日期 年 月 日 国际分类第 类最早使用时间 年（第 页） 核定使用的商品 /服务 请求认定商品 /服务 注册人/所有人 注册人/所有人 性质 注册人/所有人 所在地 省 市 县/区 3 / 12 相关公众对该商标的知晓情况 该商标作为驰名商标受保护的记录 该商标在中国及外国（地区）的注册情况 （须是与申请认定的商标完全相同的商标，且已经注册生效） 国家/地区申请时间注册时间类别注册证号页码 4 / 12 国
2、内注册商标总数： 涉及 类，共 件。 国外注册商标总数： 涉及 类，共 件。 申请商标标识实际使用图样 （难以附送标识的可附照片） 案件中对方当事人使用的商标图样 5 / 12 申请认定驰名的商标近三年广告发布情况 （不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告发布情况） 时间 媒体 类型 广告宣传载体 宣传 范围 投放量 （万元） 合计 （万元） 页码 电视 广播 报刊 网络 展览 户外 20* 年度 其它 电视 广播 6 / 12 报刊 网络 展览 户外 其他 电视 广播 报刊 网络 展览 户外 20* 年度 其它 企业简况 （简述企业发展历史、所有制性质、注册资本、资产总额、经营范围、经营
3、状况、主 导产品等，字数在 300 字以内。 ） 7 / 12 使用申请认定的商标的主要商品或服务近三年经济指标 （不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标） 页码 销售量（单位： ） 其中出口（单位： ） 销售收入（单位：人民币万元） 其中出口（单位： ） 利润（单位：人民币万元） 税收（单位：人民币万元） 销售区域 20* 年度 同行业排名 销售量（单位： ） 其中出口（单位： ） 20* 年度 销售收入（单位：人民币万元） 8 / 12 其中出口（单位： ） 利润（单位：人民币万元） 税收（单位：人民币万元） 销售区域 同行业排名 销售量（单位： ） 其中出口（单位： ） 销售收入
4、（单位：人民币万元） 其中出口（单位： ） 利润（单位：人民币万元） 税收（单位：人民币万元） 销售区域 20* 年度 同行业排名 证明该商标驰名的其他证明文件 荣誉颁发机构颁发时间页码 9 / 12 证明该商标驰名的其他 重要情况 （简述有证据证明该商标驰名的其他重要情况，字数在 500 字以内） 说说明明： 1、表格的格式可以在页数内自由调整，但不得改变表格的内容。 2、 “最早使用时间”是指有证据证明的申请认定商标的最早使用时间，应提供 相关的使用证据，并标注相应证据所在的页码。 3、 “请求认定商品/服务”一栏填写的商品或服务项目一般为三个以内。 4、 “注册人/所有人”一栏，若申请认
5、定的商标为自然人注册，须同时填写被许 可使用人，并注明许可使用的类型，是一般使用许可、排他使用许可还是独占使 用许可。 “注册人/所有人性质”一栏，若注册人为企业，以工商行政管理机关颁发 的营业执照为准，如“全民所有制”、 “美国独资”、 “中澳合资”等；若注册人为社会团 体、事业单位，则以登记机关登记为准；若注册人为自然人，则填写被许可使用人 的性质。 5、 “相关公众对该商标的知晓情况”一栏可以填写该商标被认定为著名商标的 10 / 12 情况，以及其他为相关公众知晓的情况，但应标注证明文件所在的页码。例： 年月，公司注册并使用在第类商品（服务）上的第号“”商标被省 工商局认定为省著名商标
6、。 （第页） 6、 “该商标作为驰名商标受保护的记录”一栏可以填写该商标曾被国家工商行 政管理总局商标局、商标评审委员会、人民法院或者其它国家或地区有权机关认 定为驰名商标的情况，并标注证明文件所在的页码，否则该填写“无”。例：年 月，公司注册并使用在第类商品（服务）上的第号“”商标被国家工 商总局商标局认定为驰名商标。 （第页）/年月日，省市中级人民法院 以第号民事判决，认定第号“”注册商标为驰名商标。 （第页） 7、 “广告宣传载体”一项，需注明主要媒体名称，如 CCTV-1、中央人民广播电 台、湖南卫视、 人民日报、 中国工商报、新华网、参展 2009 年第十届西部博览 会、赞助 201
7、0 年广州亚运会等。在证据材料中须提供与该商标广告宣传有关的 电视、网络广告画面的截图，报刊、杂志登载广告页面及户外广告的照片，展会、 各项赞助活动的图片，广告合同的扫描件等。其中，主要媒体广告宣传的证据材 料应与摘要表中一一对应。 8、广告投放量、销量、销售额、利润、税收等经济数据应当提供具有公信力 的第三方出具的审计报告、证明或公证材料，其中税收数据应当提供税务部门的 证明。上述数据保留至小数点后两位数字。无出口或出口比例较小的，可以不填 出口量和出口额数据。申请认定商标的经济指标不包括申请人使用其他商标的 商品或服务的经济指标。 9、 “销售区域”应提供相关的主要的销售发票或销售合同扫描
8、件或复印件。 10、申请认定商标所使用的商品或服务在同行业的排名是其在全国同行业 11 / 12 中的排名。国家行业主管部门的证明、国家行业主管部门官方公开数据、在民政 部登记的全国性行业协会出具的证明、权威评价机构的评价等能够证明行业排 名的材料均可以作为证据。 11、 “证明该商标驰名的其他证明文件”一栏填写有证据证明的该商标驰名的 各项荣誉，例如该商标及其注册人获得的省部级以上国家行政机关或全国性行 业协会授予的重要荣誉，如国家工商总局认定的“国家商标战略实施示范企业”、 “全国守合同重信用企业”，商务部认定的“中华老字号”，国家农业部认定的“农业 产业化国家重点龙头企业”等。 12、
9、“证明该商标驰名的其他重要情况” 一栏填写的内容包括：（1）申请人隶属 于国家政策扶持的重点行业、重点地区、重点领域，并在该行业、地区、领域中具 有重要影响的情况；（2）作为农产品商标或地理标志商标促进农村劳动力就业、 农民增收的情况；（3）使用该商标的商品或服务对上下游行业具有重要影响的情 况；（4）使用该商标的商品获得国家发明专利的情况以及申请人自主创新的其他 情况；（5）使用该商标的商品或服务的技术作为国家标准、行业标准起草、制修订 依据被采用的情况等。上述情况须有证明文件，并应当注明相应证据材料所在的 页码。字数在 500 字以内。 13、对于税务部门出具的纳税证明、海关出具的出口证明、国家级行业行政 主管部门或者国家级行业协会出具的同行业证明等专项证明文件一般应使用原 件；若使用复印件，一般应当经过公证。 14、申申请请材料摘要表及其材料摘要表及其说说明中要求提供明中要求提供页码页码的，的，须须填写相关填写相关证证据材料据材料对应对应 的的页码页码，以方便，以方便审查审查。 。标标注不清的，可注不清的，可视为视为未提供相关未提供相关证证据材料。据材料。 15、本摘要表填好后，应同时提供电子版（以 word 文档的格式（可修改）刻成 12 / 12 光盘）随书面材料层报商标局，其他证据材料有条件制作电子版的（PDF 格式）， 可同时提供。
