1、中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 459 仁心雕龙 通信作者：李灿东，福建省福州市闽侯上街邱阳路1号福建中医药大学，邮编：350122，电话：0591-22861513E-mail：基于中医思维特征谈辨证研究的 问题与路向沈姗怡1，甘慧娟1,2，赖新梅1,2，李灿东1,2（1福建中医药大学，福州 350122；2福建省2011中医健康管理协同创新中心，福州 350122）摘要：思维特征反映人类文化现象的深层本质。中医学是中国古代传统文化的有机组成部分，中医思维作为中医文化的核心，与中国传统思维方式一脉
2、相承，如强调关系与整体性等多种思维特征在中医理念、临床诊疗以及学术研究方面均有体现。中医学的独特优势源于以整体思维为主的综合型思维模式，文章从其派生的模糊性、复杂性思维特点窥探中医“证”研究领域的问题，提出“证”相关的规范化工作是提高辨证准确性的基础，统一辨证方法体系、形成公认的辨证标准是解决辨证复杂性的必要途径，应着力夯实规范化和标准化研究以实现辨证研究的发展。关键词：中医思维；思维方式；整体观念；辨证研究；规范化；标准化；证素；精准医学基金资助：福建省科技计划高校产学合作项目（No.2020Y4017）Exploration of the problems and direction on
3、 syndrome differentiation based on the characteristics of traditional Chinese medicine thinking methodsSHEN Shan-yi1,GAN Hui-juan1,2,LAI Xin-mei1,2,LI Can-dong1,2(1Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China;2Collaborative Innovation of Health Management of Traditional Chin
4、ese Medicine of Fujian Province in 2011,Fuzhou 350122,China)Abstract:Thinking characteristics reflect the deep nature of human cultural phenomena.Traditional Chinese medicine(TCM)is an organic part of ancient Chinese traditional culture.As the core of TCM culture,TCM thinking is consistent with trad
5、itional Chinese thinking mode.Many thinking characteristics,such as emphasizing relationship and integrity,are reflected in the concept of TCM,clinical diagnosis and treatment,and academic research.The unique advantage of TCM comes from the comprehensive thinking mode based on holistic thinking.This
6、 paper explores the problems in the field of TCM syndrome research from its derived characteristics of ambiguity and complexity thinking,and proposes that the standardization of syndrome is the basis for improving the accuracy of syndrome differentiation,and the unification of syndrome differentiati
7、on method system and the formation of recognized syndrome differentiation standard are the necessary ways to solve the complexity of syndrome differentiation.The two researches of normalization and standardization should be strengthened to realize the development of syndrome differentiation research
8、.Key words:Traditional Chinese medicine thinking;Thinking method;Holistic concept;Syndrome differentiation research;Formalization;Standardization;Syndrome element;Precision medicineFunding:Fujian Provincial Science and Technology Planning-The Industry and Academy Cooperation Project(No.2020Y4017)中医学
9、发展中存在的问题一直是中医界讨论的热点。近代中医曾一度陷于濒临消亡的境地，而屹立千年不倒的秘诀是独特的中医思维和可靠的临床疗效。作为中医学的关键问题之一，证的研究仍处于迷内文1.indd 4592023/2/10 16:56:20中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 460 茫状态。思维是人类文化现象的深层本质，不同的人类文化现象反映着不同的思维模式。中医思维是中医学的核心；从思维角度出发，才能真正认清中医学的本来面貌。中医学作为中国古代传统文化的有机组成部分之一，二者在发展过程之间具有同步演进的规律1，
10、中医学在自然观、认识论、方法论、逻辑推理、概念体系、技术手段等不同层面上将中国传统文化背后的思维方式与方法一以贯之，因此有必要通过站在中国传统思维层面上认清其思维特征，剖析其不可替代的优势、不可避免的缺陷，对于理解中医思维的形成和中医理论内涵、临床诊疗、学术研究的现状及发展路向都具有一定的启示意义。中国传统文化视域下的中医思维特征中国传统思维方式是在中国古代特定的社会环境条件和文化背景下形成的一种相对稳定的思维结构模式，以把握动态变化的事物之间的关系为主要倾向，以取象比类为认识事物的主要方法，以阴阳五行学说为主要思维工具，其特征表现在思维出发点的整体性和有机性，思维过程表现的基于直觉与灵感的体
11、悟性和跳跃性、心理表征的形象性，思维结果的模糊性和混沌性2。同在中医思维上体现的特征主要有以下内容。1.注重关系与功能性 主要通过辨析事物之间各种微妙的关系来认识现象，而功能体现于关系之中，又可推演出强调功能大于结构的特点3，往往不局限于物质的实体性，这些从中国哲学的范畴如阴阳、五行、八卦等可窥一二，其所指并不固定，主要用于表明事物内部各部分或各事物之间的某种联系，以实现不同方面的和谐统一为最高境界，如主张“天人合一”，而非以追求事物的本原为最终目的。有学者指出中医学的核心体现即为关系 哲学4。2.强调整体与系统化 既然偏重的是“关系”，势必从整体的层面上展开认识，因局部、个体作为整体系统的构
12、成要素，对其考察必然要服从于宏观的整体系统的运动变化规律，如此就形成了：“既不向纵深的以逻辑推演的纯思辨方向发展，也不向以还原为主的实验方向发展，而是横向铺开，从对整体联系的把握上进行开拓从实用理性的高度来概括事物，是一种朴素的系统论思想”5。3.具备辩证理性精神 在注重整体关系的横向思维过程中，同样造就了纵向发展的辩证理性特征，阴阳关系范畴、五行生克制化关系均体现了与现代科学发展相吻合的辩证思维精神：如阴阳学说通过引入气论，使二者具有对立、消长、互根互用、转化、自和的特点，揭示了对立统一的规律和动态平衡的思想。因中国传统思维模式表现的是一种有机循环的整体系统化思维框架，朴素的辩证思维主要是服
13、从于整体的稳定性需要6。4.蕴含直觉与形象性 由于古代科学技术限制的客观原因尚无法深入分析内在本质特征，自然而然偏向于观察宏观的整体联系和各种关系，即基于既定的哲学范畴与既往的经验去寻找某种关联，在认知过程中注重取象比类的形象思维（或称意象思维）和直觉性的顿悟，虽属于创造性思维范畴，如若缺少逻辑思维的约束，一定程度上是随意性的，对本质的分析不足导致局限于模糊定性，影响了实证科学的发展。5.重视历史与经验性 任何学科的成熟发展必先经历积累经验知识的阶段。中国传统文化具有浓厚的历史意识，并善于从中引出所遵循的原则，这是重视经验的表现之一6。而经验思维多始于感性阶段进行直观地综合把握事物之间的关系，
14、无法直接上升至理性认识并升华为理论，如若缺乏对经验事实作具体的推理和分析，同样使得思维结果是模糊而不确定的。综上，以关系为逻辑起点的整体思维是中国传统基本的思维方式，并与辩证逻辑思维、直觉思维、形象思维、经验思维等思维方式互相依存、彼此 强化。从中医思维的特点看辨证研究的问题了解中国传统文化视域下的中医思维特征，有助于我们理解中医“证”“辨证”领域相关研究问题的出现。以整体思维为主的综合型思维是从中国传统思维框架下对中医思维方式的基本概括，是赋予中医学不同于现代医学的优势所在，如体现在“整体观念”指导下的诊断优势，除了将人置于更广阔的整体环境来考察内在功能变化，还注重充分运用各种观察手段，即“
15、四诊合参”全面把握人体状态，依据外在征象将疾病当前阶段的病位、病因、病性以及病势等概括为特定的、阶段性本质即“证”。“辨证”对于现代医学缺乏有效诊疗的复杂病理状态无疑起到了执简驭繁的作用。由于整体性的思维过程擅长从不同层面、不同角度来把握事物现象，这种基于多种关内文1.indd 4602023/2/10 16:56:21中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 461 系的综合型思维模式是思维惯性使然，其派生的模糊性、复杂性特点又是影响中医学术不可避免的重要因素。1.模糊性 注重直觉与形象性、经验性的综合型思
16、维模式造成对事物现象的理解往往是带着发散性的主观认识、没有明确限定的盲目性。中医学界对“证”“证候”等基本认识上，模糊性主要体现在以下几个方面。1.1 对“证”相关概念定义的不确定性及基本术语的相互关系不明晰 将“证”与“证候”、“证素”与“证候要素”的涵义表述混同、互相替代，将“证”与“病机”混淆的现象在各类文献中仍屡见不鲜。如“证候”是“证”的外候，即“证”的外在表现，由通过四诊采集的一组具有特定内在联系的症状和体征构成：“表寒证”的表现是恶寒重、发热轻、头身痛、脉浮紧，即“表寒证”的证候；构成“证候”的基本要素是症状和体征；“证素”即证的基本要素，是病位和病性。应认识到一门学科理论的核心
17、是概念，如若在概念不明、内涵未深入厘清及术语未规范的前提下去开展相关研究，其结果是难以指导临床与科研，导致更多的学术混乱。1.2 对“证候”的具体描述及界定不清 究其根本在于对具体症状的内涵不明，一则难以作出准确定性，极易产生误解；二则导致语义层面的混乱，如相同症状存在大量不同或带有文学色彩的文字表述、两个症状以上的复合症名、症名出现症状与病性或病因等诊断性质的术语组合混用的情况，相似症状的界定语言模棱两可的现象。以上反映了模糊性思维过程的随意性、主观性，无法保证症状信息的真实性与可信度。1.3 对“证候”缺乏明确的定性及定量分级 传统 症状的采集主要来源于患者的主观感觉和依靠医者主观经验对外
18、部体征的诊察，因此对传统症状多侧重于模糊的定性描述，对于量化描述也相对比较简单。作为辨证的基础，症状的模糊性在实际操作应用中不利于准确把握症状、病情的轻重程度，影响辨证的准确性，无法满足临床、科研需要。2.复杂性 以关系为逻辑起点的整体思维擅长从不同层面、多角度认识对象，如对症状的认识是立体化的、多种信息的综合，“证”具有非线性、兼杂性的特征7。在“辨证”的应用研究上，主要体现在辨证方法的错杂。证的复杂性是引起基于主观经验的发散性思维产生的客观原因，因此传统辨证形成了多种方法；而传统辨证方法之间的逻辑关系界限不明，既常有涵盖重叠之处，又因各自的特点、归纳的内容、适用范围不尽相同，各自具有独特的
19、价值而不能被完全替代，且尚未形成统一完整的体系，不够全面而较难单独应用，缺乏严密的逻辑规范，给临床、科研带来一定的困难；不同传统辨证方法对应不同的辨证思路，反映了在辨证思路方面具有较大的灵活性，容易造成主观性偏差，也造成了“证”分类的多样化，临床辨证标准不统一，对同一病证的实际诊断产生不同的结果，导致治则立法凌乱；相同的辨证体系下，同一病证甚至存在多达几十种的证型表述。在传统辨证的基础上，当代发展了40余种的辨证方法8，除了专病专科辨证，在研究策略上反映出更加注重整体思维，研究内容注重病与证的结合；个体体质、宏观环境的影响以及微观理化指标与证之间的相关性。但当代辨证方法仍存在缺乏紧密联系、各行
20、其道的问题。以上对于辨证的精确性、辨证论治模式的推广和“证”的科学研究均产生了一定的阻碍。针对中医思维的特点谈辨证研究的路向如何充分发挥中医整体思维指导下“整体、动态、个体化”的辨证优势，借鉴以往的研究经验，通过把握综合型思维模式上不可避免的模糊性、复杂性特点和现代科学研究要求之间的关系，为进一步提高辨证论治诊疗模式的精确性，并将这种优势以标准化的形式固定下来是中医辨证研究的最终目标和必须面对的问题。规范化、标准化是科学研究的基础工作，因此有必要在往后的辨证研究中夯实以下两个研究方向的基础。1.规范化研究是实现辨证准确性的基础工作 立足于中医学综合型思维模式，针对模糊性特点带来的问题：其一，通
21、过借鉴形式逻辑有关定义概念内涵的基本要求，将中医理论与形式逻辑有机结合起来，正确界定“证”“证候”“病机”等中医基本术语的含义并规范相互关系；其二，通过开展文献溯源研究明确症状术语的源流，明确症状的内涵界定、临床诊断意义，有利于建立中医症状术语在证候诊断标准指南中使用的权威性；其三，通过运用模拟中医模糊性思维特点的模糊数学法处理症状的模糊性，以德尔菲方法、赋权值法、调查量表等制定出建立统一的症内文1.indd 4612023/2/10 16:56:21中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 462 状量化分
22、级标准，是在全面、规范采集四诊信息的前提下进一步提高辨证准确性和精确性的必要条件9，并为后期利用人工智能、机器学习等技术方法提取症状术语以实现临床诊疗智能决策提供可靠的依 据10。目前在症状术语、症状量化分级、诊断意义、四诊信息采集等方面均有待进一步规范。2.标准化研究是解决辨证复杂性的必要 途径 统一、从个体化信息中寻找共性规律是标准化的核心。针对复杂性特点带来的辨证方法错杂，统一、规范的辨证方法体系是未来辨证研究重要的发展方向之一8。辨证的关键是确定当前阶段的病位与病性，因此，统一辨证方法体系如证素辨证体系有利于揭示辨证的基本规律与实质，能够处理证的轻重缓急、动态变化、兼杂性等特征，奠定辨
23、证规范化的基础，并为中医疗效评价提供依据11-12。辨证方法研究需关注的另一个重要问题是辨证标准如何指导个体化临床实践的应用问题，即共性规范与个体应用的关系问题。辨证论治作为中医最广泛应用的经典诊疗模式，是集中体现中医疗效优势的核心载体，其历经千年仍然熠熠生辉，很大程度体现在经验性学术内涵的发展上，其完善始终离不开个体经验的不断积累、验证与综合的过程，如此丰富着辨证论治体系，从而促进了辨证论治学术内涵的创新与发展13。当前辨证标准缺乏对个体化诊疗经验共性规律的提取，同一疾病存在多种诊疗指南，证型分布、用药处方等不统一，与实际应用不协调往往造成标准使用者的无所适从，因此需要在统一辨证方法体系的基
24、础上把握共性规范和个体应用的关系，利用大量科学数据作为支持，通过加强组织领导和各部门协作力度，借鉴医学统计学方法，综合运用复杂性科学、系统生物学等多学科手段，融合现代科学技术，明确中医辨证的优势所在，聚焦以早期控制为主的现代社会重大疾病，如代谢综合征等，开展示范性研究，抽提针对群体特征的、共性的证实质内涵，形成公认的辨证标准，提高辨证应用于临床实践的准确性和精确性，是实现基于共性规范和个体化的中医学“精准医学”的前提。小结现代科学发展至今涌现了从分析到综合、从局部到整体、从系统结构到关注功能、从主体制约到联系环境的转变，体现了人与自然的交融、个体和社会的和谐，这也是中医药一直追求的理想目标。中
25、医综合型思维模式的内涵整体观念，与现代科学发展所倡导的系统观念的趋势是相吻合的。在与现代医学的碰撞中，如何汲取现代科学力量与中国传统思维的哲学精神，发挥中医思维指导下的“整体医学”优势，选择一条适合自己创新发展的路仍是当前中医研究者需要思考和解决的问题。参 考 文 献1 李如辉.论中医文化学研究.浙江中医学院学报,2002,26(2):4-72 傅世侠,罗玲玲.科学创造方法论.北京:中国经济出版社,2000:6483 邢玉瑞.中医思维方法.北京:人民卫生出版社,2010:134 薛公佑.中医基础理论的核心是关系哲学.医学与哲学,2021,42(3):21-23,645 戴汝为.系统学与中医药创
26、新发展.北京:科学出版社,2008:536 蒙培元.论中国传统思维方式的基本特征.哲学研究,1988(7):53-607 陈妍,李灿东.中医证研究的思考与实践.福建中医学院学报,2010,20(2):40-41,568 许伟明,胡镜清,厉将斌,等.当代中医辨证方法的系统回顾与研究展望.中医杂志,2016,57(18):1531-15399 朱文锋.症状诊疗的意义与内容.浙江中医学院学报,2000,24(1):35-3810 周开林,董俭,王珊珊,等.近20年中医症状规范化的研究思路与方法综述.环球中医药,2022,15(4):708-71211 朱文锋.构建“证素辨证”新体系的意义.浙江中医药大学学报,2006,30(2):135-136,14212 李灿东,甘慧娟,林雪娟,等.中医证研究的思路与方法探讨.中华中医药杂志,2012,27(1):145-14813 沈舒文,宇文亚.中医辨证论治与标准化问题的思考.中华中医药学刊,2013,31(10):2088-2090（收稿日期：2022年9月23日）内文1.indd 4622023/2/10 16:56:21
