1、医院教学课件颅神经（VIXII）（Cranial Nerves）神经内科 面神经（facial nerve）运动纤维：桥脑下部的面神经运动核，绕展神经核，桥延沟出脑；沿面神经管下行，横过膝状神经节，分出镫骨肌神经；经茎乳孔出颅，支配面部表情肌。内脏运动（副交感神经纤维）：上泌涎核-中间神经-岩浅大神经-翼腭神经节-泪腺（鼻腺）-鼓索神经-颌下神经节-舌下腺、颌下腺特殊内脏感觉：舌前2/3味觉-鼓索神经-膝状神经节-中间神经-孤束核一般躯体感觉：鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤等-膝状神经节-三叉神经脊束核面神经的分支与分布面神经损伤的检查 额纹变浅，眼裂变大、眼睑闭合无力，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓
2、腮漏气用力闭目时，眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称为Bell征面神经损伤的检查味觉检查：患者伸舌，用棉签沾少许糖、盐、醋、奎宁（苦）溶液，涂到一侧的舌前2/3，让患者用手指出味觉。过程中不能讲话，不能缩舌和吞咽。先试可疑侧，再试对侧。每试完一种用温水漱口。损害表现及定位-中枢性和周围性面瘫的区别上部面肌双侧支配下部面肌对侧支配上下面肌均瘫痪下部面肌瘫痪面神经核接受皮质脑干束的支配，其中上部面肌接受双侧的支配，下部面肌只接受对侧支配。中枢性面瘫（上运动神经元损伤）：仅表现病灶对侧下部面肌的瘫痪，而上部面肌不受累。常见于脑血管病。周围性面瘫（下运动神经元损伤）：病变在面神经核或核以下的面神经。表
3、现为同侧的上下面肌都瘫痪。周围性面瘫要进一步区分是脑干内的还是脑干外的。周围性面神经麻痹-脑干内面神经核损伤 n 周围性面神经麻痹 n 伴同侧外展神经麻痹n 伴对侧锥体束征n 脑干肿瘤和血管病周围性面神经麻痹-脑干外各节段损害表现 4.膝状神经节损害：（Hunt 综合征）周围性面神经麻痹+舌前2/3味觉障碍+泪腺、唾液腺分泌障碍+听觉过敏 +耳后疼痛、鼓膜和外耳道疱疹3.面神经管内损害：（镫骨肌分支以上）周围性面神经麻痹+舌前2/3味觉障碍+唾液腺分泌障碍+听觉过敏2.面神经管内损害：（鼓索神经受累）周围性面神经麻痹+舌前2/3味觉障碍+唾液腺分泌障碍1.茎乳孔以外损害：周围性面神经麻痹123
4、4 外耳道疱疹前庭蜗（位听）神经（vestibulocochlear nerve）起源于内耳的螺旋神经节（1级神经元），周围突感受内耳螺旋器（Corti器）毛细胞的冲动，中枢突进入内耳道组成蜗神经终止于脑桥尾端的蜗神经前后核（2级神经元）发出纤维一部分经斜方体至对侧，一部分在同侧上行外侧丘系终止于四叠体的下丘及内侧膝状体（3级神经元）发出纤维经内囊后肢形成听辐射终止于颞横回皮质听觉中枢，传导听觉。蜗神经传导通路听觉通路上传过程中是双侧性的，一侧蜗神经核病变导致病侧耳聋、程度较轻；若累及对侧交叉过来的纤维可双侧耳聋；一侧颞叶听觉皮质区接受双侧（主要是对侧）纤维，所以一侧受损主要产生对侧或双侧听觉
5、暂时性的减退。蜗神经损害的检查-Rinne试验传导性耳聋：骨导气导神经性耳聋：气导骨导，但时间均缩短Rinne试验：首先将振动的音叉置于患者耳后乳突部测骨导，听不到声音后迅速将音叉置于该侧耳旁侧气导，直到气导听不到声音。正常情况下气导听到的时间长于骨导，称为Rinne试验阳性。蜗神经损害的检查-Weber试验Weber试验：将振动的音叉置于患者额部正中，比较双侧骨导。正常时声音居中。传导性耳聋：偏向患侧 （骨导代偿性增强）感音性耳聋：偏向健侧蜗神经损害表现耳聋 病变部位听力障碍特点伴随前庭障碍常见疾病Rinne试验 Weber试验传导性耳聋外耳、中耳向内耳传递声波的系统病变低频为主无中耳炎、耳
6、硬化症、鼓膜穿孔等骨导气导偏向患侧神经性耳聋（感音性）Corti器、蜗神经、双侧双侧蜗神经核及核上听觉中枢径路损害高频为主可伴有药物中毒、迷路炎、听神经瘤、血液循环障碍等气导骨导（均缩短）偏向健侧蜗神经损害表现耳鸣n定义：无声音刺激时主观听到的持续性声响。（嗡嗡、呜呜、吱吱等）n见于听觉通路任何部位的刺激性病变。n高音调耳鸣：听觉感受器及神经通路病变（听神经损伤、听神经瘤）n低音调耳鸣：传导径路病变（内耳和中耳病变）起源于内耳前庭神经节的双极细胞（1级神经元），周围突分布于三个半规管的椭圆囊、球囊和壶腹（感受身体和头部的空间移动），中枢突组成前庭神经内耳孔入颅终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（2
7、级神经元）前庭神经核发出纤维：1.部分经小脑下脚终止于小脑绒球小结叶（与躯体平衡相关）；2.构成前庭脊髓束，止于同侧前角细胞（调节躯体平衡）；3.加入内侧纵束，与眼球运动神经核和上颈髓联系，调节眼球和颈肌的反射。前庭神经传导通路 功能n 反射性调节机体 （包括头、眼、躯体 及肢体）的平衡n 调节机体对各种 加速度的反应前庭损害表现n眩晕n眼震n平衡障碍前庭损害表现n眩晕n眼震n平衡障碍眩晕和头晕的鉴别眩晕头晕临床表现感觉周围物体或自身在旋转、升降和倾斜的运动幻觉表现头晕眼花、站立不稳、通常无外界环境或自身旋转或摇摆感伴随症状常伴有眼震、平衡失调，以及恶心呕吐、面色苍白、出汗、等自主神经症状很少
8、伴有恶心呕吐病变部位前庭神经系统病变：梅尼埃病、良性位置性眩晕、迷路卒中、椎-基底动脉供血不足、脑干或小脑梗死等前庭以外的全身系统疾病：眼部疾病（眼外肌麻痹、屈光不正）、心血管疾病（高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭）、内分泌代谢疾病（低血糖、尿毒症）、中毒、感染和贫血等前庭器官与脑干网状结构的自主神经中枢有联系，可产生恶心呕吐、大汗及面色苍白等迷走神经刺激症状。前庭周围性和中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕病变部位前庭感受器及前庭神经前庭神经核及中枢径路眩晕程度及时间发作性、症状重、持续时间短症状较轻、持续时间较长眼震幅度细小、多为水平或水平加旋转，无垂直性幅度大、形式多变听觉损伤
9、常伴耳鸣、听力减退不明显自主神经症状恶心呕吐、出汗、面色苍白 少或不明显前庭功能试验无反应或反应减弱常呈正常反应代表性疾病梅尼埃病、迷路卒中、前庭神经元炎椎-基底动脉系统血管病、脑干小脑肿瘤前庭损害表现n眩晕n眼震（眼球自发性或诱发性左右上下或旋转性的摆动和震荡）n平衡障碍前庭性眼震前庭周围性眼震前庭中枢性眼震病变部位内耳或前庭内听道部分病变脑干或小脑眼震形式多为水平眼震，慢相向患侧；可水平加旋转性，一般无垂直性可为水平（脑桥）、垂直（中脑）、旋转（延髓）或形式多变（小脑）持续时间 较短，多成阵发性较长与眩晕的关系一致不一致听力障碍常有不明显前庭功能障碍（眩晕恶心呕吐）明显不明显或正常中枢神经
10、体征无常有脑干和小脑受损体征常见疾病梅尼埃病、迷路卒中、前庭神经元炎、药物中毒椎-基底动脉系统血管病、多发性硬化、脑干肿瘤前庭损害表现n眩晕n眼震n平衡障碍平衡障碍（Dysequilibrium）n躯干平衡失调站立不稳闭目站立或行走时向一侧倾倒或倾斜周围性前庭损害时，向患侧倾斜n肢体平衡失调过指试验周围性前庭损害时，向患侧偏斜平衡障碍检查 过指试验：先睁眼，双上肢向正前方伸直；而后闭目，上肢在正前方垂直方向做上下运动，会出现向患侧倾斜的过指现象；又称Barany试验舌咽神经（glossopharyngeal nerve）迷走神经（vagus nerve）舌咽、迷走神经解剖生理n均为混合性神经，
11、都包括运动、躯体感觉、一般内脏感觉和副交感纤维。此外舌咽神经还包含特殊内脏感觉（舌后1/3味觉）纤维。n二者有共同的神经核（疑核、孤束核），共同的走行和共同的分布特点。n二者关系密切，常同时受损。舌咽神经的分支与分布双侧皮质脑干束支配 运动纤维：起自延髓疑核，支配茎突咽肌，提高咽穹窿，与迷走神经一起共同完成吞咽动作。副交感纤维：一般内脏运动纤维，起自脑桥下泌涎核，到耳神经节，节后纤维司腮腺分泌。一般内脏感觉：接受咽、扁桃体、舌后1/3、咽鼓管和鼓室等处的粘膜感觉，分布在颈动脉窦和 颈动脉小球的纤维与呼吸、血压脉搏的调节有关，中枢突终止于孤束核。特殊内脏感觉：接受舌后1/3的味觉，胞体位于下神经
12、节，中枢突止于孤束核。一般躯体感觉：分布于耳后皮肤，中枢突至三叉神经脊束核。迷走神经的分支与分布双侧皮质脑干束支配 运动纤维：起自疑核，支配软腭、咽及喉部的横纹肌。副交感纤维：起自迷走神经背核，终止于迷走神经丛的副交感神经节，节后纤维分布于 胸腹腔诸脏器，控制平滑肌、心肌和腺体的运动。一般躯体感觉：分布于外耳道、耳廓凹面的部分皮肤及硬脑膜，经颈静脉上神经节，中枢突终止于三叉神经脊束核。一般内脏感觉：接受咽、喉、食管、气管及胸腹腔内诸脏器，经颈静脉下神经节，中枢突终止于孤束核。舌咽、迷走神经检查 咽反射：用压舌板轻触两侧咽后壁，正常时会出现作呕反应，舌咽迷走损害时患侧咽反射减弱或消失。颈动脉窦反
13、射：用示中指压迫一侧颈总动脉分叉处，可引起心率过缓、血压下降和晕厥。反射由舌咽神经传入、迷走神经传出。首先检查患者声音是否嘶哑，询问是否有饮水呛咳。而后嘱患者发”啊“，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜。一侧麻痹时，病侧软腭上提差，悬雍垂偏向健侧。双侧麻痹时，双侧软腭抬举受限，悬雍垂可居中。舌咽、迷走神经损害表现及定位n舌咽、迷走单独受损：（脑干外神经根病变）舌咽神经麻痹：咽部感觉减退或丧失、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失和咽肌轻度瘫痪 唾液分泌减少迷走神经麻痹：声音嘶哑、构音障碍、软腭不能提升、吞咽困难、咳嗽无力和心动过速等舌咽、迷走神经损害表现及定位n舌咽、迷走共同损伤延髓麻痹（球麻
14、痹）：声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳 及咽反射消失假性球麻痹：见于双侧皮质延髓束损害 也可出现构音障碍、吞咽困难 但咽反射存在真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别真性球麻痹假性球麻痹神经元损害下运动神经元上运动神经元病变部位疑核，舌咽、迷走神经（一侧或双侧）双侧皮质延髓束下颌反射正常亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩可有无双侧锥体束征多无常有常见疾病Wallenberg综合征、进行性延髓麻痹、吉兰-巴雷综合征两侧大脑半球血管性病变、肌萎缩侧索硬化副神经（accessory nerve）包括延髓支和脊髓支。延髓支：起自延髓疑核，在颈静脉孔处离开副神经脊髓支，加入迷走神经构成喉返神经。也可以认为延髓支是
15、迷走神经的一部分。因为二者起源和功能类似。脊髓支：起自颈髓1-5节段前角腹外侧细胞柱，其纤维经枕大孔入颅，与延髓支汇合，在经颈静脉孔出颅，支配胸锁乳突肌和斜方肌。副神经的分支与分布双侧皮质脑干束支配副神经损害的检查胸锁乳突肌的功能是使头转向对侧，斜方肌支配耸肩动作。双侧胸锁乳突肌同时收缩时颈部前驱，双侧斜方肌同时收缩时头后仰。检查主要是看转颈和耸肩。副神经损害表现n一侧副神经核或神经损害同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力见于颈静脉孔综合征、颈部淋巴结炎、颈部穿刺损伤等 副神经损害表现n双侧副神经核或其神经损害双侧胸锁乳突肌均力弱：头前屈无力，直立困难，呈后仰位；
16、仰卧位时不能抬头n一侧皮质脑干束损害副神经受双侧皮质脑干束支配，一侧病变不出现症状舌下神经（hypoglossal nerve）起自延髓的舌下神经核，在延髓前外侧沟出脑，经舌下神经管出颅，支配同侧舌肌。舌下神经的分支与分布对侧皮质脑干束支配舌下神经损伤检查 观察伸舌是否偏斜，有无舌肌萎缩和肌束颤动。可以让患者用舌头顶颊部来比较两侧舌肌肌力。舌下神经损害表现及定位n舌下神经及核性病变一侧病变，伸舌偏患侧双侧病变，伸舌受限，伴舌肌萎缩核的病变可伴肌束颤动见于肌萎缩侧索硬化、延髓空洞症 舌下神经损害表现及定位n舌下神经核上性病变一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧无舌肌萎缩及肌束颤动常见脑血管病 小结 脑神经核团功能神经支配或传导面神经面神经运动核上泌涎核孤束核三叉神经脊束核面部表情肌泪腺、舌下腺、颌下腺舌前2/3味觉外耳道及耳后皮肤下部面肌对侧支配上部面肌双侧支配前庭蜗神经蜗神经核前庭神经核听觉平衡觉双侧上传舌咽神经疑核下泌涎核孤束核三叉神经脊束核茎突咽肌腮腺舌后1/3味觉、咽部感觉、颈动脉窦耳后皮肤双侧支配迷走神经疑核迷走神经背核孤束核三叉神经脊束核咽、喉肌胸腹腔内脏、平滑肌、心肌、腺体胸腹腔内脏、咽喉粘膜耳廓、外耳道皮肤、硬脑膜双侧支配副神经疑核（延髓部）副神经核（脊髓部）胸锁乳突肌、斜方肌双侧支配舌下神经舌下神经核舌肌对侧支配Thank you!
