1、支气管肺炎(Bronchopneumonia)吉林大学第一医院吉林大学第一医院小儿呼吸二科小儿呼吸二科 儿童呼吸介入治疗中心儿童呼吸介入治疗中心孟繁峥孟繁峥 一.概述 定义 发病率 分类二.支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗主要内容主要内容肺炎的定义 不同病原体或其他因素所致肺部炎症 概概概概 述述述述 肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/31/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%56.2%,是小儿死亡的第一位原因发病率发病率发病率发病率 按病理及X线表现分类按病因分类按病
2、程分类按病情分类按住院48小时前、后发生的肺炎分分分分 类类类类 支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)按病理及X线分类细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎按病因分类按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎吸入性肺炎坠积性肺炎嗜酸细胞性肺炎按病程分类按病程分类急性肺炎(Acute Pneumonia)：3月按病情分类按病情分类轻症肺炎(Mild Pneumonia)：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状重症肺炎(Severe Pneumonia)：
3、呼吸系统症状，其他系统受累，全身中毒症状明显临床特征轻症CAP重症CAP一般情况好差拒食或脱水征无有意识障碍无有呼吸频率正常或略增快明显增快*紫绀无有呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）无有肺浸润范围1/3的肺多肺叶受累或2/3的肺胸腔积液无有脉博血氧饱和度0.960.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项儿童肺炎病情严重度评估儿童肺炎病情严重度评估感染地点社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia)院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia)支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)(Bronchopn
4、eumonia)病病 因因病原体诱因病原体细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体：诱 因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)病 理(Pathology)以肺组织充血、水肿、炎症浸润为主。肺泡渗出物沿肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延。细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主病变特征：病变特征：以以细支气管细支气管为中心的肺组织为中心的肺组织化脓性炎症化脓性炎症肉眼肉眼:p 散在分布多发实变病灶，大小不等，多在0.5-1.0cm左右，形状不规则，灰黄色或暗红色；病
5、灶中央可见受累的细支气管，挤压见淡黄色脓性渗出物溢出p 可见于两肺各叶，尤以两肺下叶和背侧病灶较多p 严重者，病灶可融合成片-融合性支气管肺炎病 理(Pathology)小叶性肺炎小叶性肺炎（Lobular Pneumonia）largeandsmallyellow-tanordark-redpatchesofpneumoniascatteredthroughoutlung.病理生理（Pathophysiology)病原体病原体上呼吸道炎上呼吸道炎支气管炎支气管炎肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症(hypox
6、emia)(hypoxemia)高碳酸血症高碳酸血症(hypercapnia)(hypercapnia)毒血症毒血症气促气促紫绀紫绀中细湿啰中细湿啰音音发热发热咳嗽咳嗽上呼吸道炎上呼吸道炎肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症肺动脉高压肺动脉高压心力衰竭心力衰竭循环衰竭循环衰竭 DIC DIC消化道出血消化道出血,肠麻痹肠麻痹中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺动脉肺动脉反射性收缩反射性收缩酸碱失衡酸碱失衡呼吸衰竭呼吸衰竭毒血症毒血症脑水肿脑水肿,脑病脑病支气管炎支气管炎病原体病原体肺炎的基本病理生理低
7、氧血症（最最基本的改变）1.管腔狭窄，使进出交换的气体量 2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流 比值60次/分 2.心率增快 180次/分，年长儿160次/分 3.患儿烦躁不安，面色青灰，指趾甲微血管充盈时间长 4.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏进行性肿大 6.尿少，双下肢浮肿 重症革兰氏阴性杆菌肺炎：微循环衰竭或DIC循环系统脑水肿：意识障碍，惊厥，脑膜刺激征，对光反射差中毒性脑病神经系统中毒性肠麻痹：肠鸣音消失，腹胀加重呼吸困难消化道出血：呕吐咖啡样物，柏油样便消化系统并发症(Complications)脓胸（empyema):常见于
8、葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌次之，病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):多为金黄色葡萄球菌引起，细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.实验室检查(Laboratory Findings)血常规：WBC 增高、中性粒细胞增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、淋巴细胞增高-提示病毒 感染C反应蛋白（CRP）外周血检查细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：特异性抗原、血清特异性
9、IgM、IgG、病毒分离其他病原学检测:肺炎支原体培养、血清IgM、IgG PCR、冷凝集试验病原学检查肺炎：肺纹理增粗，双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张；X线检查正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片诊 断(Diagnosis)典型肺炎:发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有固定部位细湿啰音，X线片影注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断鉴别诊断(Differential Diagnosis)急性支气管炎（Bronchitis)：症状轻，肺部不固定干湿啰音支气管异物(Fore
10、ign Body Inspiration)：有异物吸入史，影像学表现为阻塞性肺不张、代偿性肺气肿肺结核(Tuberculosis)：活动性肺结核症状及影像学与支气管肺炎相似，啰音不明显，根据结核接触史、PPD、结核抗体、肺部CT予以区别。*治 疗 (Treatment)综合疗法 控制炎症改善肺通气功能 防止并发症治疗原则一般治疗1.加强护理2.保持呼吸道通畅3.液体疗法4.支持治疗病毒感染：无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素 病原治疗抗生素的选用原则：1.根据病原菌选用敏感药物；2.早期治疗；3.联合用药4.选用渗入下呼吸道浓度高的药物；5.足量、足疗程；6.重症静脉用药疗程：普通细菌：
11、12周或体温正常后57天，或临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌：34周或体温正常后 23周；肺炎支原体:23周;细菌性肺炎或非典型肺炎年龄组门诊病人住院病人，无肺叶或肺小叶浸润、无胸膜渗出或二者都无住院病人，有脓毒症体征、肺泡浸润、大量的胸膜渗出或三者皆具备出生产后20天收入院氨苄西林，可联合使用或不用头孢噻肟静脉使用氨苄西林，可联合使用或不用头孢噻肟3周3个月不发热，口服红霉素出现发热或缺氧症状立即收住院治疗不发热，静脉应用红霉素；如果发热，加用头孢噻肟或头孢呋辛静脉使用头孢噻肟或头孢呋辛4个月4岁怀疑细菌性肺炎者口服阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或头孢羟氨苄、头孢克洛；病毒性肺炎患儿，不应使
12、用任何抗生素；怀疑非典型病原使用大环内酯类抗生素对于病毒性肺炎患儿，不应使用任何抗生素；如果怀疑细菌性肺炎，可考虑静脉使用氨苄西林治疗；非典型病原使用大环内酯类抗生素静脉使用头孢噻肟或头孢呋辛515岁口服红霉素、克拉霉素或阿奇霉素静脉红霉素或口服阿奇霉素。如果有确凿的证据提示为细菌感染时（例如：白细胞计数高、寒战，门诊时对大环内酯类药物无效等），加用氨苄西林静脉使用头孢噻肟或头孢呋辛。假如患儿病情无改善可考虑加用阿奇霉素细菌细菌抗生素抗生素疗程疗程G G+球菌球菌青霉素类，一、青霉素类，一、二代头胞菌素二代头胞菌素710710天天G G-杆菌杆菌羟氨苄羟氨苄+克拉维酸、克拉维酸、二、三代头胞菌
13、二、三代头胞菌素素1212周周金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌半合成青霉素，半合成青霉素，无效用万古霉素无效用万古霉素3434周周肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类2323周周抗生素的选用1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.腹胀：低钾血症及时补钾，中毒性肠麻痹，禁食、胃肠减压、肛管排气，血管活性药物7.纠正感染性休克、水电解质酸碱平衡紊乱对症治疗适应症：1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性脑病等 4
14、.胸膜渗出地塞米松、甲强龙肾上腺皮质的应用营养不良、佝偻病：对症治疗脓胸、脓气胸：局部穿刺引流，胸腔闭式引流并发症治疗预 防营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染几种不同病原体所致肺炎几种不同病原体所致肺炎腺病毒肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：1.流行病学：年龄:6月2岁 地域：尤以北方各省多见，病情严重者也较南方为多 2.起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重，萎靡、嗜睡、面色苍白；咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀 4.呼吸系统症状出现早
15、，而体征出现晚；5.胸部X线：四多三少两一致：四多：肺纹理多；肺气肿多；大病灶多；融合病灶多。三少：圆形病灶少，肺大泡少，胸腔积液少。两一致：X线与临床表现一致。6.并发症：BO、支气管扩张，慢阻肺。7.治疗：对症治疗，有自限性腺病毒肺炎影像学金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)病因：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；冬春季发病传播途径：呼吸道、血行病理：出血性坏死，多发性小脓肿；临床特点：1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症：肺脓肿、胸腔积液、肺大泡、脓气胸、支气管胸膜瘘5.肺部体征出现早6.可有
16、皮疹7.胸部X线：临床症状与胸片不一致；病变进展迅速 易出现并发症相关改变 胸片病灶持续时间长实验室检查：血常规：白细胞增高部分降低，核左移，中毒颗粒胸腔穿刺或气管分泌物培养有助于诊断。治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素金黄色葡萄球菌肺炎X线表现肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)致病原：肺炎支原体 传播途径：呼吸道感染 发病机制：粘附机制 致病因子 免疫损伤等，至今未完全明确n临床特点 1.年龄，季节：年长儿，秋冬季发病 2.起病多缓慢，伴发热 3.临床表现：一个突出、两个不一致、胸片改变多种多样 一个突出：咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间
17、长 两个不一致：临床表现和肺部体征不一致 肺部体征和胸片改变不一致 4.可有肺外表现.5.胸部X线:4种改变：肺门影增浓，支气管肺炎，间质性肺炎，肺实变。n实验室诊断：血清中肺炎支原体IgM阳性n治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。衣原体肺炎（Chlamydial Pneumonia)n病原体：衣原体n沙眼衣原体常见于5岁儿童 临床表现：起病隐匿，无热，初为上感症状，1-2周后咳嗽加重，可持续1-2月。可伴肺外表现 体征：啰音 胸片：单侧肺下叶浸润 治疗：大环内酯类金葡菌肺炎金葡菌肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎毛支毛支支原体肺炎支原体肺炎病因病因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌腺病毒腺病毒3
18、,7型型RSV,腺病毒腺病毒肺炎支原体肺炎支原体好发年龄好发年龄新生儿新生儿,小婴儿小婴儿6月月2岁岁2岁岁,26月月年长儿年长儿起病起病急剧急剧,发展迅速发展迅速急急急急较缓慢较缓慢全身中全身中毒症状毒症状重重,皮疹皮疹重重,早早轻轻不重不重发热发热驰张热驰张热稽留热稽留热可不发热可不发热热型不定热型不定,持续持续12周周呼吸道症呼吸道症状体征状体征肺部体征类似支气肺部体征类似支气管肺炎管肺炎,易发生胸腔易发生胸腔并发症并发症症状早症状早,体征晚体征晚,可有胸腔积液可有胸腔积液呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难,喘憋重喘憋重,满满布哮鸣音布哮鸣音咳嗽剧烈咳嗽剧烈,体征体征不明显不明显X X线表线表现现早期斑点早期斑点,片絮片絮,短短时间出现肺脓肿时间出现肺脓肿大小不等的片大小不等的片状阴影状阴影肺纹理粗肺纹理粗出现早出现早,游走性游走性,消散晚消散晚治疗治疗耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素无特殊治疗无特殊治疗肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素大环内酯类抗大环内酯类抗生素生素病程病程34周周2周周1周周24周周
