1、医保政策与法规医保政策与法规医保办医保办二一五年七月二一五年七月主要内容：主要内容：一、我院的医保及公医业务一、我院的医保及公医业务二、广州医保政策基本概念二、广州医保政策基本概念三、广州医保参保人医疗保险待遇三、广州医保参保人医疗保险待遇四、医保相关业务办理流程四、医保相关业务办理流程五、医保质量管理相关政策五、医保质量管理相关政策 一、我院的医保及公医业务一、我院的医保及公医业务我院开通的医保业务我院开通的医保业务作为省内第一批异地联网的医院，我院两院区已经与广东省内所有地市实现了联作为省内第一批异地联网的医院，我院两院区已经与广东省内所有地市实现了联网结算，并且，我院天河院区与泛珠三角地
2、区（江西南昌、云南、广西、海南）网结算，并且，我院天河院区与泛珠三角地区（江西南昌、云南、广西、海南）也实现了联网结算。也实现了联网结算。江西南昌江西南昌广西省广西省云南省云南省海南省海南省公费医疗类别公费医疗类别 结算类型结算类型天河院区天河院区岭南医院岭南医院省公医省公医现场记账现场记账市公医市公医网上结算网上结算天河区公医天河区公医 现场记账现场记账萝岗区公医萝岗区公医 现场记账现场记账白云区公医白云区公医 现场记账现场记账黄埔区公医黄埔区公医现场记账现场记账海珠区公医海珠区公医现场记账现场记账越秀区公医越秀区公医现场记账现场记账荔湾区公医荔湾区公医现场记账现场记账南沙区公医南沙区公医现
3、场记账现场记账我院开通的公费医疗业务我院开通的公费医疗业务 二、广州医保政策基本概念二、广州医保政策基本概念社保年度社保年度自自20152015年年1 1月月1 1日起，广州市城乡居民社会医疗保险年度：日起，广州市城乡居民社会医疗保险年度：1 1月月1 1日至日至1212月月3131日。日。自自20162016年年1 1月月1 1日起，广州市城镇职工社会医疗保险年度：日起，广州市城镇职工社会医疗保险年度：1 1月月1 1日至日至1212月月3131日。日。广州医保社保年度：广州医保社保年度：广州市城镇职工社会医疗保险过渡期广州市城镇职工社会医疗保险过渡期-2015-2015年年7 7月月1 1
4、日日-12-12月月3131日。日。城职参保人如需改点可于城职参保人如需改点可于20152015年年7 7月月1 1日后更改，有效期至日后更改，有效期至1212月月3131日；日；20162016年年1 1月月1 1日后城职参保人仍可改点，有效期至日后城职参保人仍可改点，有效期至20162016年年1212月月3131日。日。三个目录三个目录甲类甲类-可以记帐可以记帐 乙类乙类-部分自付部分自付 自费自费-全部自费全部自费药药品品目目录录诊诊疗疗项项目目医疗医疗服务设服务设施和支施和支付标准付标准目录目录所有医保住院病人自费项目均要签自费知情同意书职工医保：药品自付职工医保：药品自付5%诊疗、
5、服务项目自付诊疗、服务项目自付10、15、20%居民医保：药品自付居民医保：药品自付15%诊疗、服务项目自付诊疗、服务项目自付20、30、50%：服务项目类服务项目类挂号费；诊金费；各种特诊费；病历工本费；各项资料费挂号费；诊金费；各种特诊费；病历工本费；各项资料费非疾病治非疾病治疗项目类疗项目类各种美容、健美、非功能性整容、矫形手术等；各种美容、健美、非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种体检；各种减肥、增胖、增高项目；各种体检；各种预防保健性诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；各种预防保健性诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；保健按摩费用；各种疗养费、康复性治疗及用品费用保健
6、按摩费用；各种疗养费、康复性治疗及用品费用。治疗项目类治疗项目类器官源；组织源；近视眼矫形术；器官源；组织源；近视眼矫形术；气功疗法；音乐疗法；气功疗法；音乐疗法；心理治疗类心理治疗类诊疗设备及诊疗设备及医用材料类医用材料类超标准检查治疗项目；眼镜、义齿超标准检查治疗项目；眼镜、义齿/眼眼/肢，助听器等康复器具；肢，助听器等康复器具；省、市物价部各种与保健、按摩、检查治疗有关的自用器械；省、市物价部各种与保健、按摩、检查治疗有关的自用器械；规定不可单独收费的一次性医用材料。规定不可单独收费的一次性医用材料。医保不予支付费用的诊疗项目规定医保不予支付费用的诊疗项目规定医保不予支付费用的诊疗项目规
7、定医保不予支付费用的诊疗项目规定各种不育各种不育(孕孕)症、性症、性功能障碍的诊疗项目功能障碍的诊疗项目男性不育、女性不孕检查、治疗费；鉴定性病检查、治男性不育、女性不孕检查、治疗费；鉴定性病检查、治疗费；违反计划生育等一切项目。疗费；违反计划生育等一切项目。住院期间加收的其住院期间加收的其它种类别保险费用它种类别保险费用如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费各如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费各种滞纳金等。种滞纳金等。违法犯罪或因个人违法犯罪或因个人过错所承担责任的过错所承担责任的医疗项目费用医疗项目费用斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。斗殴、酗酒、自杀
8、、性病、故意自伤、自残、戒毒等。各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用由于交通事故（属他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用由于交通事故（属他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用医保病人药量管理规定医保病人药量管理规定门门/急诊药量规定：急诊药量规定：急性疾病急性疾病3 3日量日量/次次普通慢性病普通慢性病7 7日量日量/次次特殊慢性疾病特殊慢性疾病3030日量日量/次次出院带药药量规定：出院带药药量规定：只能带与本专科疾病相关的口服药只能带与本专科疾病相关的口服药7 7日量日量出院带药不能带注射、检查、治疗等项
9、目出院带药不能带注射、检查、治疗等项目三、广州医保参保人医疗保险待遇三、广州医保参保人医疗保险待遇广州医保人员类别广州医保人员类别广广州州医医保保职职工工医医保保居居民民医医保保未成年人及未成年人及在校学生在校学生老年居民老年居民非从业人员非从业人员在职职工在职职工退休人员退休人员灵活就业人员灵活就业人员基本医疗保险基本医疗保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险基本医疗保险：基本医疗保险：疾病、意外事故、疾病、意外事故、符合条件的生育符合条件的生育和终止妊娠和终止妊娠职工医保与居民医保的比较职工医保与居民医保的比较类别类别职工医保职工医保居民医保居民医保个人医疗帐户资金个人医疗帐户资金有有无无医
10、保卡医保卡个人帐户资金用于个人帐户资金用于基本医疗消费基本医疗消费兼具银行普通储蓄卡兼具银行普通储蓄卡功能功能普通门普通门/急诊待遇急诊待遇有有有有生育和终止妊娠待遇生育和终止妊娠待遇无无有有追溯期待遇追溯期待遇无无有有统筹金最高支付限额统筹金最高支付限额44.5470万元万元18.28万元万元重大医疗疾病补助重大医疗疾病补助大病保险待遇大病保险待遇参加参加参加参加补充医疗保险补充医疗保险可参加可参加参加参加 职工医保个人医疗帐户支付范围职工医保个人医疗帐户支付范围可支付本人及其亲属的以下费用：可支付本人及其亲属的以下费用：参保人员可使用个人医疗账户支付参保人员可使用个人医疗账户支付本人及亲属
11、本人及亲属的以下费用：的以下费用：1 1、本市缴交社会医疗保险费、本市缴交社会医疗保险费2 2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的属于个人负、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的属于个人负担的医疗费用担的医疗费用3 3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用4 4、本市医疗定点零售药店购买药品及医疗用品费用、本市医疗定点零售药店购买药品及医疗用品费用统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额 （封顶线）（封顶线）是指在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付是指在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付 每个参保人的最高支付限额。每个
12、参保人的最高支付限额。职工职工医保医保上年度本市单位职工年平均工资的上年度本市单位职工年平均工资的6倍倍（2015社保年度为社保年度为44.5470万元）。万元）。居民居民 医保医保 缴费基数缴费基数的的6倍倍 （2015社保年度为社保年度为18.28万元）。万元）。重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助纳入年度统筹基金最高支付限额累计包括参保人员住院、指定单病种、纳入年度统筹基金最高支付限额累计包括参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用。的医疗费用。是指参保人在享受基本医疗保险
13、待遇的基础上，为了化解因大是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来巨大的经济风险而建立的一种医疗补助制度。病治疗所带来巨大的经济风险而建立的一种医疗补助制度。职工重大疾病医疗补助基金最高记帐限额为上年度本市在岗职工年平均工职工重大疾病医疗补助基金最高记帐限额为上年度本市在岗职工年平均工资的资的3 3倍（倍（20152015职工医保年度为职工医保年度为222735222735元）。元）。（享受重大疾病医疗补助待遇无需申请）（享受重大疾病医疗补助待遇无需申请）补充医疗保险补充医疗保险 享受补充医疗保险范围：享受补充医疗保险范围：已参加补充医疗保险的参保人员在已参加补充医疗
14、保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇。充医疗保险待遇。补充医疗保险征缴标准：补充医疗保险征缴标准：15.115.1元元/人人/月；月；参加职工基本医疗参加职工基本医疗保险并符合享受基本保险并符合享受基本 医疗保险待遇的退休人员，医疗保险待遇的退休人员，免缴费免缴费即可即可享受补充医疗保险待遇。享受补充医疗保险待遇。补充医疗保险支付标准：补充医疗保险支付标准：一个社保年度内，起付标准和共付一个社保年度内，起付标准和共付段自付金额累计段自付金额累计20002000元以上部分由补充医疗保险支付元以上部分
15、由补充医疗保险支付70%70%。参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过年累计超过1.8万元以上部分由大病医保资金支付万元以上部分由大病医保资金支付50%。大病保险待遇大病保险待遇（享受大病保险待遇无需申请）（享受大病保险待遇无需申请）参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病医保资金支乡
16、居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病医保资金支付付70%。其中其中同同时时享享受受广州医保参保人享受的医疗待遇范围广州医保参保人享受的医疗待遇范围所有参保人所有参保人三三级级医医院院在在职职职职工工退退休休职职工工灵灵活活就就业业人人员员未未成成年年人人在在校校学学生生享受享受住院住院门诊特门诊特定项目定项目指定慢指定慢性病性病普通门（急）普通门（急）诊待遇诊待遇广州医保普通门广州医保普通门(急急)诊统筹待遇标准诊统筹待遇标准 居民医保只有居民医保只有药费药费可以享受门诊统筹待遇。可以享受门诊统筹待遇。人员类别人员类别城镇职工医保城镇职工医保城乡居民医保城乡居民医保未成年人及在校学生未
17、成年人及在校学生其他其他未经转诊未经转诊经转诊经转诊未经转诊未经转诊经转诊经转诊统筹基金统筹基金支付比例支付比例45%45%55%55%40%40%50%50%无无统筹基金统筹基金最高支付最高支付限额限额300300元元/人人月月10001000元元/人人年年当月有效当月有效不滚存、不累计不滚存、不累计/统筹基金统筹基金支付范围支付范围门诊二级目录范围内的门诊二级目录范围内的药费及诊疗费药费及诊疗费门诊二级目录范围内门诊二级目录范围内的药费的药费医保医保类型类型人员类型人员类型16种慢性病病种种慢性病病种统筹统筹支付支付最高支付最高支付限额限额职工职工医保医保在职职工在职职工高血压病、冠心病、
18、慢性心力衰竭（心功高血压病、冠心病、慢性心力衰竭（心功能能IIIIII级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森、癫痫、糖尿病、类风湿凝治疗、帕金森、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肝硬化（失性关节炎、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、精不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、阿尔茨海默病、情感性精神病神分裂症、阿尔茨海默病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。65%150元元/人人月月退休人员退休人员
19、灵活就业人员灵活就业人员居民居民医保医保未成年人及未成年人及在校学生在校学生50%50元元/人人月月非从业居民非从业居民老年居民老年居民广州医保指定慢性病门诊待遇标准广州医保指定慢性病门诊待遇标准每个参保人最多申请每个参保人最多申请3 3种指定门诊慢性病种指定门诊慢性病门诊特定门诊特定项目类别项目类别在职职工在职职工灵活就业灵活就业退休退休人员人员未成年人未成年人在校学生在校学生老年居民老年居民非从业居民非从业居民医保最高支付医保最高支付限额限额（元（元/月）月）统筹支付比例统筹支付比例急诊留院观察急诊留院观察80%86%65%55%/恶性肿瘤化疗、放疗恶性肿瘤化疗、放疗尿毒症透析血透、腹透尿
20、毒症透析血透、腹透肾脏、肝脏、心脏、肺脏骨髓肾脏、肝脏、心脏、肺脏骨髓移植术后抗排异治疗移植术后抗排异治疗6000重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗3000血友病治疗血友病治疗/慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗6000慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗3500慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎治疗 城镇职工：城镇职工：600 城乡居民：城乡居民：420广州医保门诊特定项目待遇标准广州医保门诊特定项目待遇标准急诊留观起付标准：在职人员急诊留观起付标准：在职人员 1600/1600/元次元次年度，退休人员年度，退休人员1120/1120/元次元次年度，年度，城乡居民城乡居民10001000元
21、元/次次年度。年度。除急诊留观外，其他除急诊留观外，其他门诊特定项目不需要付起付线。门诊特定项目不需要付起付线。医保类医保类型型人员类型人员类型起付线起付线统筹支付统筹支付个人支付个人支付职工医保职工医保在职职工在职职工160080%20%灵活就业人员灵活就业人员退休人员退休人员112086%14%居民医保居民医保未成年人及在校学生未成年人及在校学生100065%35%其他居民其他居民55%45%广州医保三级医院住院待遇标准广州医保三级医院住院待遇标准每次住院都必须支付一次住院起付标准！每次住院都必须支付一次住院起付标准！四、医保相关业务办理流程四、医保相关业务办理流程门诊统筹选点门诊统筹选点
22、 新办理选点手续的参保人必须选定新办理选点手续的参保人必须选定1家家基层医疗机构（基层医疗机构（“小点小点”）后方能办理选）后方能办理选定我院（定我院（“大点大点”）的选点手续）的选点手续。门诊统筹选点流程门诊统筹选点流程出示身份证、医保出示身份证、医保卡、小一寸照片卡、小一寸照片参保人挂号处选点享受定点医院门诊统筹待遇专科门诊医生填写门特/门慢申请表门特/门慢专用病历参保人副主任以上医师或科主任签名医保办审核盖章医保信息系统登记医保局审核定点医院门诊治疗门特、门慢申办及就医流程门特、门慢申办及就医流程住院办理流程住院办理流程参保人办理住院登记手续出示医保卡、出示医保卡、身份证身份证住院治疗办
23、理出院结算出示医保卡、出示医保卡、身份证身份证广州医保市内转院申请流程广州医保市内转院申请流程o同级医院 同级医院 减免起付标准o上级医院 下级医院 减免起付标准 o下级医院 上级医院 补起付标准差额 转转专科医生填写转诊转院申请表医保办网上办理业务参保人医保局审批住院处办理出院五、医保质量管理相关政策五、医保质量管理相关政策医保住院医疗费用说明医保住院医疗费用说明总金额总金额自费金额自费金额乙类个人先乙类个人先自付金额自付金额起付线起付线（在职）（在职）共付段共付段个人支付个人支付20%共付段共付段统筹支付统筹支付80%10000元元400元元1000元元1600元元1400元元5600元元
24、个人支付金额个人支付金额个人支付金额个人支付金额=自费金额自费金额 +乙类个人先自付金额乙类个人先自付金额+起付线起付线+共付段个人支付金额共付段个人支付金额基本医疗费用基本医疗费用基本医疗费用基本医疗费用=起付线起付线+共付段个人支付共付段个人支付+共付段统筹支付共付段统筹支付 （定（定（定（定 额）额）额）额）定额标准定额标准院院区区结算方结算方式类型式类型广州职广州职工医保工医保广州居民广州居民医保医保深圳深圳医保医保东莞东莞医保医保天天河河院院区区普通定额（元普通定额（元/人次）人次）1110092001332017657肿瘤专科（元肿瘤专科（元/人次）人次）1800015300216
25、0030000心血管专科（元心血管专科（元/人次）人次）20000170002400030000PCI支架（元支架（元/支架）支架）1500015000/15000骨科特定手术（元骨科特定手术（元/人次）人次）附表附表附表附表3960035000岭岭南南医医院院普通定额（元普通定额（元/人次）人次）95007200/17657肿瘤专科（元肿瘤专科（元/人次）人次）/30000心血管专科（元心血管专科（元/人次）人次）30000PCI支架（元支架（元/支架）支架）150001500015000骨科特定手术（元骨科特定手术（元/人次）人次）附表附表附表附表35000肾移植手术肾移植手术650006
26、5000/55000自费率自费率15%15%（肿瘤专科自费率（肿瘤专科自费率20%20%）广州指定骨科手术限额标准广州指定骨科手术限额标准手术类型手术类型体内置放材料基本体内置放材料基本医疗费用限额标准医疗费用限额标准（元（元/人次）人次）其余基本医疗其余基本医疗费用限额标准费用限额标准（元（元/人次）人次）职工职工居民居民职工职工居民居民人工股骨头置换术人工股骨头置换术17600140002000016000人工股骨头置换术（双侧）人工股骨头置换术（双侧）35200280003600028800人工膝关节置换术人工膝关节置换术25600204002000016000人工膝关节置换术（双侧）人
27、工膝关节置换术（双侧）51200408003600028800人工髋关节置换术人工髋关节置换术24000192002000016000人工髋关节置换术（双侧）人工髋关节置换术（双侧）48000384003600028800脊椎内固定术脊椎内固定术24000192002000016000实行双限额结算标准实行双限额结算标准把好把好“三关三关”准入关准入关n核查医保身份，防止冒名顶替。核查医保身份，防止冒名顶替。n严格掌握入院标准，防止未达住院标准收住院，如住院体严格掌握入院标准，防止未达住院标准收住院，如住院体检，挂床住院等。检，挂床住院等。n病种对口，专科收治，准确录入诊断。病种对口，专科收治
28、，准确录入诊断。把好把好“三关三关”控费关控费关n使用医保使用医保三个目录三个目录项目，避免套餐检查、重复检查。项目，避免套餐检查、重复检查。医用材料建议最好选用国产，少选合资与进口。医用材料建议最好选用国产，少选合资与进口。n完善自费项目签字手续，避免发生纠纷。完善自费项目签字手续，避免发生纠纷。n各专科严格控制医保定额，避免发生大额医疗费用。各专科严格控制医保定额，避免发生大额医疗费用。n控制平均住院天数控制平均住院天数1414天，自费率天，自费率1515。把好把好“三关三关”准出关准出关n严格掌握出院标准，及时出院，降低住院天数，减少住院严格掌握出院标准，及时出院，降低住院天数，减少住院
29、费用。费用。n符合转院标准，及时转院（高转低或低转高），减少超定符合转院标准，及时转院（高转低或低转高），减少超定额或大额医疗费用。额或大额医疗费用。n减少或避免院内转科过多，避免超定额医疗费用过多。减少或避免院内转科过多，避免超定额医疗费用过多。规范出院医嘱及出院病历的书写规范出院医嘱及出院病历的书写n出院医嘱出院医嘱 详细记录药品名称、药量，不详细记录药品名称、药量，不 准开检查准开检查和治疗项目带出院。和治疗项目带出院。n出院带药出院带药 7日日 n出院病历出院病历 病人要求出院，要求详细写明原因并有病人要求出院，要求详细写明原因并有病人签名，争取定额。病人签名，争取定额。o用足政策o用准政策o用好政策中山三院医保办中山三院医保办 地址：门诊大楼一楼精神科门诊对面；电话：3189，3279
