1、-永嘉县人民医院护理部第二季度护理疾病查房查房题目：脑梗塞护理 主查老师：周巧巧 王倍飞 查房对象：内二科 13 床 谢言妹学时：2 小时 查房时间：20116.3.18:30-20:30周巧巧主任：大家晚上好！欢迎大家来内二科参加由护理部组织的第二季度护理疾病查房。今天，我们对 13 床患者谢言妹 ，男性， 83 岁，诊断为脑梗塞（左侧大脑半球）进行疾病查房，先请王倍飞护师介绍患者病情。王倍飞护师：13 床患者谢言妹，男性，83 岁，农民，文盲。患者否认高血压及糖尿病病史，否认食物药物过敏史。因“突发神志不清 24 小时”入院。患者 24 小时前劳动后回家突发出现神志不清，摔倒在地，言语不能
2、，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。于 2011 年 5 月 19 日急送至我院急诊，予以查头颅 CT 示：右侧基底节区小腔梗灶，大脑皮层下动脉硬化性脑病。心电图：窦性心律，I 度房室传导阻滞。给予纳洛酮针促醒，舒血宁针、银杏达莫针活血改善脑微循环，脑复康，尼可林针改善脑细胞代谢等对症支持处理，患者症状好转，神志转清，伴有饮水呛咳，无恶心呕吐，为求进一步诊治，拟诊“脑梗塞”于 2011 年 5 月 20 日 15 时坐轮椅收住我科。入科时查体及住院期间病情变化：体温 37.0，脉搏 68 次/分，律齐，呼吸 20 次/分，血压 143/80mmHg。神志清，精神软，运动性失语，头颅无畸形，
3、口唇无发绀，左眼瞳孔约 0.3cm，对光反射灵敏，右眼缺失。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不配合，颈软，胸廓对称，心律齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。肾区叩击痛（-） 。脊柱生理曲度存，四肢无浮肿，右侧偏瘫，肢体肌力检查不配合，偶有自主运动，肌张力正常，左侧巴氏征（-） ，右侧巴氏征（+） 。入院时医嘱予护理，低脂低盐饮食，奥扎格雷针抗血小板聚集，银杏达莫针活血改善脑循环，脑复康、尼可林针对症改善脑细胞代谢等对症支持处理。5 月 21 日 6:00 体温 37.1（腋温） ，入院后至 5 月 21日晨患者均未进食，医嘱予以鼻饲置管，能全力 5
4、00ml 鼻饲 qd；麦道必针 2.0bid 抗感染，血培养+药敏。10:00 予留置鼻饲管，采用系带固定法，管饲流质 150ml 无不适。15:00 体温 37.3（腋温） ，患者情绪较低落，有哭泣现象，予心理疏导，指导家属加强情感支持。额部冷敷。15:30 血常规：白细胞9.7109/L、中性粒细胞百分比 85.8%。血生化：BNP958pg/ml，CRP122.84mg/l，肌钙蛋白（阴-性） 。18:55 医嘱予病重通知。患者情绪仍较低落，有哭泣现象。19:55 体温 38.（腋温） ，医嘱：消炎痛栓 2/3 片塞肛。5 月 22 日 10:00 体温 36.1（腋温） ，患者情绪稳定
5、。5 月 23 日改能全力 1000ml鼻饲 qd。5 月 26 日患者 3 天未解大便，医嘱予福松冲剂 1 包 bid。5 月 28 日解大便 2 次后，至 5 月 30日均未解大便，医嘱加用果导片 2 片 qn 通便，至 6 月 1 日下午解软便 1 次。5 月 28 日，BNP 412pg/ml，22:10 留置鼻饲管到期拔管，5 月 29 日患者缓慢进食米粥无明显呛咳，医嘱：改半流饮食，停鼻饲；改级护理；给予复方维生素针、复方氨基酸输液增加营养。5 月 25 日停奥扎格雷针；6 月 1 日停银杏达莫针，给予法舒地尔针 60mg ivgtt bid 扩血管治疗。现患者神志清，情绪稳定，能
6、用手势表达自己的部分需要，配合治疗；生命体征平稳。缓慢进食米粥无明显呛咳，饮水呛咳。大小便自控，家属扶助下如厕。右上肢肌力约 2 级，右下肢肌力约 3 级，主动功能锻炼不积极。相关辅助检查：特殊检查：2011-5-19 头颅 CT 示：右侧基底节区小梗塞灶，大脑皮层下动脉硬化性脑病。 2011-5-21 头颅，胸部 CT 示：胸部 CT 平扫未见明显异常，皮层下动脉硬化性脑病。2011-5-20床头心电图：窦性心律，前壁心肌梗死待定，室性早搏。2011-5-25 B 超示：双侧颈动脉硬化伴硬斑形成；副脾；右肾囊肿；前列腺钙化灶；主动脉瓣退变伴轻度返流，二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，肺动脉
7、高压。实验室检查：2011-5-20急测电解质：正常。2011-5-21 小便常规：酮体+1 。出凝血常规：纤维蛋白原 4.37g/L，活化部分凝血活酶时间46.8 秒，D-二聚体 0.62 ug /mL。血常规：白细胞 9.7109/L、中性粒细胞百分比85.8% 。血生化：BNP958pg/ml，CRP122.84mg/l，肌钙蛋白（阴性） 。2011-5-25 甲状腺全套：游离三点甲状腺原氨酸 2.69pmol/L,甲状腺结合球蛋白抗体225.20Iu/mL。2011-5-25 血生化： BNP 1520pg/ml，CRP122.84mg/l。2011-5-25ESR 21mm/h。血常
8、规：正常。2011-5-27 血培养：无细菌生长。2011-5-28 BNP 412pg/ml既往史：患者1年前有贫血史，经治疗后痊愈；否认高血压、脑血管意外、糖尿病病史；7年前行右眼摘除术史。社会心理史：-患者永嘉西源乡麻湾村人。已婚，育 2 子 1 女，父母已故（死因不详） ，4 兄弟 2 姐妹均体健，经济状况一般，家人关心。否认疫水接触史，无烟酒嗜好。11 种功能性健康形态：健康感知健康管理形态：患者 83 岁，西源乡麻湾村人，文盲，听力下降明显，无烟酒嗜好，对健康如何维护认知不够。营养代谢形态：身高 168cm，体型消瘦。平时食欲佳，以米食为主。入院后因进食饮水呛咳，5.21 至 5.
9、28 日予鼻饲能全力，5.29 日开始予以半流质饮食，每日进食米粥 200ml+均浆膳 100g。排泄形态：平时小便正常，大便 1-2 日一次。刚入院时小便偶有染裤，床边尿壶接尿，现家属扶行如厕，大便便秘。活动运动形态：患者平时体健，务农。入院后卧床，现有床上活动，扶行下如厕。睡眠休息形态：平时晚上 20 点入睡，早上 5 点起床。现睡眠正常。认知感知形态：平时患者听力下降明显，右眼缺如，但日常生活影响不大。现患者运动性失语，家属缺乏对疾病的了解。自我感知自我概念形态：患者神志清，表现被动，家属诉患者有放弃治疗的表示。角色关系形态：患者家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系良好。入院
10、后角色适应差，情绪较低落，有哭泣现象，子女陪护。性生殖形态：已婚,妻子体健，育有 2 子 1 女应对应激耐受形态：此次住院医疗费用经济压力不大，家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。价值信仰形态：患者信仰佛教病史汇报完毕。周巧巧主任：今晚我们特邀神经内科副主任郑声浩医师作神经系统示范检查，请各科代表及内二科部分护士入病房。（入病房）陈丽芬护士长汇报查体情况（回示教室）：郑主任对神经系统作详细、全面地检查，使大家对神经系统检查有更深层次的了解和掌握。查体情况：患者神志清，测体温 36.3，脉搏 60 次/分，律齐，呼吸 18 次/分，血压 108/65mmHg。12 对颅神经、深浅感觉、病理征
11、等进行的检查，因听力严重下降，配合欠佳。查右上肢肌力约 2 级，右下肢肌力约 3 级，右侧巴氏征（+） 。两肺呼吸音清，大小便自控。下面请王倍飞分析患者的护理问题及措施。-王倍飞护师：现在我继续汇报患者的护理问题和护理措施。一共提出了 8 个主要护理诊断：1 营养失调低于机体需要量2 躯体活动障碍3 语言沟通障碍4 有皮肤完整性受损的危险5 体温升高6 焦虑7 有废用综合征危险8 知识缺乏2011.5.20 1 营养失调 低于机体需要量与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关预期目标 病人能维持足够营养摄入，保证喂养安全。措施 1）定期评估患者的吞咽障碍程度。2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及
12、时清理污秽物。3）按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。4）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。5）保持口腔清洁，每日 2-3 次口腔护理。6）遵医嘱静脉内补充营养。2011-5-29 评价 患者住院期间营养摄入充足，喂养安全。2 躯体活动障碍 与 2011-5-29 2 脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关 目标 能接受家属及护理人员的照顾，生活需要得到满足。措施 1）生活护理：保持床单位整洁，干燥，无渣屑，卧气垫床；指导病人学会和配合使用便器；帮助患者建立舒适卧位，指导家属定时协助翻身拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁；
13、协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等。2）安全护理：防止跌倒，确保安全。告知家属患者有跌倒的高风险，要求 24 小时不间断陪护。床铺有保护性床栏；地面保持平整干燥，防湿、防滑；呼叫器和经常使用的物品置于床头病人伸手可及处；最好穿防滑的软胶底鞋，衣着宽松，裤子避免过长。3）心理护理：关心尊重病人，多与病人交流，鼓励病人表达自己的感受，指导克服悲观情绪，适应病人-角色的转变，营造一种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境。2011-6-3 评价 能接受陪护人员的照顾，生活需要得到满足 2011.5.20 3 语言沟通障碍 与大脑语言中枢受损有关 目标 患者能最大限度的保持沟通能力，采取有效的沟通方式
14、表达自己的需要。措施 1）评估患者的 得胜，战胜crucial a. 至关重要的，决定性的inevitable a. 不可避免的，必然发生的intellectual n. 知识分子 a. （后天的）智力的，理智的，有理解力的intelligence n. 智力，聪明；理解力；情报compare v. (to，with)比较；(to)把比作，相比contrast n. 对比，对照vi. 形成对比 v. 把与对比attain v. 达到；完成；获得 vi. 达到dread v./n. 恐惧，担心introduce v. 介绍；引进，传入；提出(议案等)；推出glowing a.热烈赞扬的relieve v. 减轻，解除，援救，救济，换班prosperous a. 繁荣的，兴旺的diverge v.分开，岔开；向不同方向发展；（意见、理论、方法等）分歧，相异correspond v. 通信，(with)符合，一致；(to)相当于，对应primary a. 最初的，初级的；首要的，主要的，基本的approach v. 靠近，接近 n. 接近；途径；方式，方法sensation n. 感觉，知觉；激动，轰动，轰动一时的事情rectify v. 纠正，整顿anonymous a. 匿名的，无名的，姓氏不明的parallel a. 平行的，相同的，类似的 n. 平行线，类
