上海市国家安全局建设项目涉及国家安全事项年检审核表 编号：项目名称所属区合格证号年检年份联系人电 话一、国家安全事项责任书执行情况二、国家安全物理、技术防范设施落实情况三、联系人配合工作情况四、单位配合国家安全机关工作情况受检单位法人代表（负责人）意见： 法人代表签名 单位盖章 年 月 日 （此页由受检单位填写）（此页由审查部门填写）区建审办年检意见物理防范设施检查情况技术防范设施检查情况国家安全事项责任书执行检查情况联系人联系、培训和配合工作情况单位配合国家安全机关工作情况承办人员意见 年 月 日区审查部门年检意见 年 月 日市建审办审核意见： 年 月 日
