1、信息收集声明：本表信息系依法定职权收集，用于不动产登记和登记簿查询。三明市不动产登记申请表(抵押登记样表)收件编号（工作人员编写）收件人（工作人员编写）单位：平方米 公顷（亩）、万元日期2016年月日事项内容权利登记（同时勾选权利类型和登记类型）权利类型登记类型国有建设用地使用权/建筑物、构筑物所有权 抵押权地役权集体土地所有权 宅基地使用权/建筑物、构筑物所有权 集体建设用地使用权/建筑物、构筑物所有权 土地承包经营权/国有农用地使用权/建筑物、构筑物所有权 林地使用权/森林、林木所有权 首次登记变更登记转移登记注销登记其他登记预告登记事项：预购商品房预购商品房抵押不动产转移不动产抵押 更正
2、登记/异议登记，内容： 注销预告登记 注销异议登记 补证 换证 其他事项： 申请人登 记 申 请 人 单方申请（不动产权利人 异议登记申请人）双方申请（抵押权人 受让人 预告登记权利人 需役地权利人） 其他姓名（名称）证件种类证 件 号 码共有情况XX银行股份有限公司三明市分行代码证36XXXXXX单独所有 共同共有共有份额 %共同共有 共有份额 %共同共有 共有份额 %代理人李四联系地址三明市xxx路xxx号（栋）xxx室 联系电话139XXXXXX登 记 申 请 人抵押人 出让人 预告登记义务人 供役地权利人 其他姓名（名称）证件种类证 件 号 码共有情况王五/（单位、公司）身份证/营业执
3、照360XXXXXXXX单独所有 共同共有共有份额 %共同共有 共有份额 %共同共有 共有份额 %代理人联系地址联系电话不动产情况坐 落三明市xxx路（街道）xxx号（栋）xxx室不动产单元号土地或建筑物实地测量后生成不动产类型土地、建筑物面 积分摊用地面积XX平方米、宗地面积：XX平方米、房屋建筑面积：XX平方米用 途城镇住宅用地原不动产权证书号土地证（国用（2010）第XXXXXXX号、房产证（房权证 字第XXXX号）土地性质国有构筑物类型变更/更正内容变更/更正前变更/更正后抵押 情况被担保债权数额（最高债权数额）XXX万元债务履行期限（债权确定期间）2016年X月X日至2016年X月X日止在建建筑物抵押范围地役权情况需役地坐落需役地不动产单元号 备注本申请表填写内容和询问记录真实，并且为申请人真实的意思表示；所提交的登记申请材料真实、合法、有效。如有任何虚假，由申请人承担法律责任。（经工作人员确认后签字）权利人（或代理人）： 义务人（或代理人）：申请日期： 申请日期：2
