1、学习目标v掌握掌握：胰岛素及其制剂的药理作用、临床应用胰岛素及其制剂的药理作用、临床应用 和不良反应。和不良反应。v熟悉：熟悉：磺酰脲类、双胍类的药理作用、临床应磺酰脲类、双胍类的药理作用、临床应 用和不良反应。用和不良反应。v了解：了解：胰岛素增敏药、胰岛素增敏药、-葡萄糖苷酶抑制药的葡萄糖苷酶抑制药的 作用特点、临床应用和不良反应。作用特点、临床应用和不良反应。糖尿病v发病率在全球范围内呈上升趋势，成为全世界发病发病率在全球范围内呈上升趋势，成为全世界发病率、致残率、死亡率都高的疾病之一；率、致残率、死亡率都高的疾病之一；v分型分型1型型(胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病,IDDM)自
2、身免疫性疾病自身免疫性疾病 细胞破坏，胰岛素分泌缺乏细胞破坏，胰岛素分泌缺乏2型型(非胰岛素依赖性糖尿病非胰岛素依赖性糖尿病,NIDDM)95%以上以上 细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗(INR)第一节第一节 胰岛素胰岛素v 结构结构分子量为分子量为56kD的酸性蛋白质的酸性蛋白质由两条多肽链以二硫键共价相连由两条多肽链以二硫键共价相连A链有链有21个氨基酸残基个氨基酸残基B链有链有30个氨基酸残基个氨基酸残基 体内过程体内过程v 口服无效，必须注射给药口服无效，必须注射给药 v代谢快，代谢快，t1/2仅为仅为910分钟，分钟，但作用可维持数小时
3、但作用可维持数小时v主要在肝、肾灭活主要在肝、肾灭活v中、长效制剂延长作用时间中、长效制剂延长作用时间 （中、长效制剂均为混悬剂，不可静脉注射）（中、长效制剂均为混悬剂，不可静脉注射）药理作用药理作用 对物质代谢过程广泛影响对物质代谢过程广泛影响糖代谢糖代谢：增加葡萄糖转运，加速氧化和酵解，促进糖原合成：增加葡萄糖转运，加速氧化和酵解，促进糖原合成 贮存，抑制糖原分解和异生，降低血糖。贮存，抑制糖原分解和异生，降低血糖。脂肪代谢脂肪代谢：合成增加，分解减少，脂肪酸转运增加，：合成增加，分解减少，脂肪酸转运增加，FFA、酮体生成减少。酮体生成减少。蛋白质代谢蛋白质代谢：合成增加，分解减少，促进生
4、长。：合成增加，分解减少，促进生长。钾离子转运钾离子转运：激活钠、钾：激活钠、钾-ATP酶，酶，K+内流增加，胞内内流增加，胞内K+浓浓 度增加。度增加。常用胰岛素制剂的特性常用胰岛素制剂的特性 分类分类药物药物注射注射途径途径作用时间（小时）作用时间（小时）给药时间给药时间开始开始 高峰高峰 维持维持短效短效普通胰岛素普通胰岛素静脉静脉立即立即0.50.52 2急救急救皮下皮下0.50.51 12 23 36 68 8饭前饭前0.5小时，小时，34次次/日日中效中效低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素皮下皮下3 34 48 8121218182424早饭或晚饭前早饭或晚饭前3060分钟，分钟，1
5、2次次/日日珠蛋白锌胰岛素珠蛋白锌胰岛素皮下皮下2 24 46 6101012121818早饭或晚饭前早饭或晚饭前3060分钟，分钟，12次次/日日胰岛素锌混悬液胰岛素锌混悬液皮下皮下2 28 8121218182424早饭或晚饭前早饭或晚饭前30306060分钟，分钟，1 12 2次次/日日长效长效鱼精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素皮下皮下3 36 61212202024243636早饭前早饭前3060分分钟，钟，1 1次次/日日结晶胰岛素锌悬液结晶胰岛素锌悬液皮下皮下4 46 6 1616181830303636早饭前早饭前30306060分钟分钟1 12 2次次/日日临床应用临床应用v糖尿
6、病糖尿病 1 1型糖尿病型糖尿病(IDDM）、）、非胰岛素非胰岛素 依赖型糖尿病经饮食控制及口服降依赖型糖尿病经饮食控制及口服降 糖药未能控制者、糖药未能控制者、伴急性代谢并发伴急性代谢并发 症糖尿病、伴合并症糖尿病、症糖尿病、伴合并症糖尿病、继发继发 性糖尿病性糖尿病v 细胞内缺钾细胞内缺钾 由胰岛素、葡萄糖与氯化钾按一定比例配成由胰岛素、葡萄糖与氯化钾按一定比例配成极化液，纠正细胞极化液，纠正细胞内缺内缺K K+；提供能量，防治提供能量，防治心律失常心律失常v 高钾血症高钾血症不良反应不良反应v 低血糖反应低血糖反应血糖血糖 2.77mmol/L致死致死及早发现，严重者立即注射及早发现，严
7、重者立即注射50%葡萄糖葡萄糖注意鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性注意鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷糖尿病昏迷v 过敏反应过敏反应v 胰岛素耐受性（胰岛素抵抗）胰岛素耐受性（胰岛素抵抗）v 局部反应：脂肪萎缩、女性多见局部反应：脂肪萎缩、女性多见 第二节第二节 口服降血糖药口服降血糖药一、一、磺酰脲类 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)、氯磺丙脲氯磺丙脲(chlorpropamide)、格列本脲格列本脲(glibenclamide)、格列吡嗪格列吡嗪(glipizide)、格列齐特格列齐特(gliclazipe)、格列美脲格列美脲(glimep
8、ride)体内过程体内过程v 口服易吸收。口服易吸收。v 血浆蛋白结合率高于血浆蛋白结合率高于90%。v t1/2:氯磺丙脲最长、约氯磺丙脲最长、约36小时。小时。v 主要在肝氧化成羟基化合物，从尿中排出。主要在肝氧化成羟基化合物，从尿中排出。药理作用药理作用 v 降血糖降血糖 内源性胰岛素释放增加（胰岛B细胞）提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上INSR的数目和亲和力等v 对水排泄的影响对水排泄的影响氯磺丙脲：促进氯磺丙脲：促进ADH分泌分泌 抗利尿作用抗利尿作用v 对凝血功能的影响对凝血功能的影响 （第三代磺酰脲类）（第三代磺酰脲类）使血小板使血小板黏黏附力下降附力下降、刺激纤溶酶原合
9、成、刺激纤溶酶原合成 抗凝血抗凝血 临床应用临床应用v 糖尿病糖尿病 胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病（饮胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病（饮 食控制无效）食控制无效）对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量v 尿崩症尿崩症 氯磺丙脲氯磺丙脲 不良反应不良反应v 胃肠道反应胃肠道反应v 低血糖低血糖 v 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 眩晕、嗜睡、共济失调眩晕、嗜睡、共济失调v 过敏反应过敏反应 荨麻疹、粒细胞减少，黄疸及肝损害荨麻疹、粒细胞减少，黄疸及肝损害药物相互作用药物相互作用v 与其与其他他药物竞争结合血浆蛋白药物竞争结合血浆蛋白，使游离型药物
10、，使游离型药物 浓度上升引起低血糖。浓度上升引起低血糖。v 与氯丙嗪、糖皮质激素（肝药酶诱导）合用，与氯丙嗪、糖皮质激素（肝药酶诱导）合用，作用减弱。作用减弱。v 口服避孕药使胰岛素分泌功能下降口服避孕药使胰岛素分泌功能下降。v 乙醇抑制糖异生、肝葡萄糖输出，合用可造成乙醇抑制糖异生、肝葡萄糖输出，合用可造成低血糖低血糖。二二.双胍类v 药理作用药理作用促进葡萄糖无氧酵解和利用促进葡萄糖无氧酵解和利用减慢肠道对葡萄糖的吸收减慢肠道对葡萄糖的吸收减少肝内糖异生和葡萄糖的生成减少肝内糖异生和葡萄糖的生成增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性减少胰高血糖素释放减少胰高血糖素释放v 临床应用
11、临床应用 轻症轻症2型型糖尿病糖尿病v 不良反应不良反应 胃肠道反应胃肠道反应 乳酸血症及酮血症乳酸血症及酮血症三、胰岛素增敏剂三、胰岛素增敏剂(针对胰岛素抵抗，提高机体对胰岛素敏感性针对胰岛素抵抗，提高机体对胰岛素敏感性)v噻唑烷酮类化合物噻唑烷酮类化合物v罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮 药理作用药理作用 改善胰岛素抵抗、降低血糖改善胰岛素抵抗、降低血糖纠正脂质代谢紊乱纠正脂质代谢紊乱防治防治2型糖尿病血管并发症型糖尿病血管并发症 临床应用临床应用 产生胰岛素抵抗的2型糖尿病 不良反应不良反应嗜睡、肌肉及骨骼痛、头痛、消化道症状嗜睡、肌肉及骨骼痛、头痛、消化道症状曲格列酮明显肝毒性曲格列酮明显肝毒性四、四、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v新型口服降糖药新型口服降糖药v 机制机制在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争-葡萄糖苷酶，使葡萄糖生成减少、葡萄糖吸收延，使葡萄糖生成减少、葡萄糖吸收延缓缓。服药期间增加碳水化合物的比例，并限制单服药期间增加碳水化合物的比例，并限制单糖摄入量糖摄入量。
