1、概述（Introductiond）v手足口病是由一组肠道病毒感染引起的、以手足手足口病是由一组肠道病毒感染引起的、以手足丘疱疹及口腔疱疹或溃疡为主要表现的临床综合丘疱疹及口腔疱疹或溃疡为主要表现的临床综合症。症。v儿童常见的急性感染性疾病，婴幼儿发病为主。儿童常见的急性感染性疾病，婴幼儿发病为主。v大多数患者症状轻微，预后良好。少数患者可并大多数患者症状轻微，预后良好。少数患者可并发病毒性脑炎、急性弛缓性麻痹和心肌炎等，个发病毒性脑炎、急性弛缓性麻痹和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可发生死亡。别重症患儿病情进展快，可发生死亡。病原学（病原学（Etiology）v引起手足口病的病原是一组肠道
2、病毒引起手足口病的病原是一组肠道病毒柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（ECHOviruses）肠道病毒71型（EV71）其中以EV71及CoxAl6型最为常见。v病毒抵抗力病毒抵抗力对紫外线及干燥敏感对各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒敏感病毒在50可被迅速灭活对乙醚、75%酒精和5%来苏等不敏感病毒在4可存活1年，在-20可长期保存肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，在外环境中病毒可长期存活。v传染源传染源 人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为传染源。发病前数天，感染者咽部与粪便排出病毒，发病后1周内传染性最强。粪便排出病毒可持续2
3、-3周。v传播途径传播途径粪-口传播呼吸道飞沫传播接触传播（直接、间接）v易感性易感性人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力。病毒的各型间无交叉免疫。流行病学（流行病学（Epidemiology）v流行特征流行特征年龄：各年龄组均可感染发病，主要发生学龄前儿童，尤其是3岁年龄组发病率最高。流行季节：四季均有发病，以夏秋季多见，5-6月为高峰，冬季的发病较为少见。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。由于肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、由于肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，所以在短时间内可造成较大范围的流行
4、，疫传播速度快，所以在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。情控制难度大。流行病学（流行病学（Epidemiology）v流行地区流行地区 全球性传染病，无明显的地区性。1957年新西兰首次报道该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型1969年EV71在美国被首次确认此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。我国：1981年上海首次报道，以后各地陆续报道。1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV711998年，我国台湾地区发生EV71感染
5、引起的手足口病2007年在内地开始流行临床表现v潜伏期潜伏期214天，多为35天v临床分期：根据疾病发生发展过程临床分期：根据疾病发生发展过程5期v临床分型：根据病情轻重临床分型：根据病情轻重普通病例普通型重型病例重型危重型手足口病临床分期v第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）v第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）v第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）v第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）v第第5期（恢复期）期（恢复期）第1期（手足口出疹期）v急性起病急性起病v主要表现主要表现皮疹：部位：手、足、臀等部位出疹，常累及唇周、膝部、肘部、肩部皮肤，偶见躯干。
6、性质：斑丘疹、丘疹、疱疹，无瘙痒，疹退后无色素沉着及疤痕口腔黏膜疹可伴有流涎、拒食等症状发热：可有可无，偶有流涕、咳嗽v部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎v绝大多数病例在此期痊愈绝大多数病例在此期痊愈，属于手足口病普通病属于手足口病普通病例，例，即普通型即普通型第2期（神经系统受累期）v部分部分病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内天内v表现为表现为持续或反复高热精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、眼球震颤、行走不稳、急性肢体无力、抽搐、颈项强直等v脑脊液检查脑脊液检查：病毒：病毒性脑炎改变性脑炎
7、改变v脑脊髓脑脊髓CT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRI可见异常可见异常v此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）v多发生在病程多发生在病程5天内天内v表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高发凉，血压升高v血糖升高血糖升高v外周血白细胞（外周血白细胞（WBC）升高）升高v此期病例属于手足口病重症病例危重型此期病例属于手足口病重症病例危重型v及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键键第4期（
8、心肺功能衰竭期）v多发生在病程多发生在病程5天内，年龄以天内，年龄以0-3岁为主岁为主。在。在3期基础上出期基础上出现现v心动过速（个别患儿心动过缓）心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克v亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等v属于手足口病重症病例危重型，病死率较高属于手足口病重症病例危重型，病死率较高第5期（恢复期）v体温逐
9、渐恢复正常体温逐渐恢复正常v对血管活性药物的依赖逐渐减少对血管活性药物的依赖逐渐减少v神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状留神经系统后遗症状并发症(Complications)一、神经系统并发症一、神经系统并发症病毒性脑炎：在病程1-5天，惊跳、抽搐、意识障碍、颅内压增高，脑膜刺激征阳性，巴氏征阳性。脑干脑炎可致休克、神经源性肺水肿及肺出血，进展迅速，病死率高。多由EV71所致。脊髓炎急性迟缓性麻痹：周围神经炎格林巴综合症二、心肌炎二、心肌炎三、肝炎等三、肝炎等实验室检查（Lab studies）v血常规。血常规。白细胞计数
10、正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。v病原学检查。病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。v血清学检查。血清学检查。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。v血生化检查。血生化检查。部分病例可有肝功能异常、心肌酶异常，重者血糖升高。诊断（Diagnosis）（一）临床诊断病例（一）临床诊断病例1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.近期有手足口病患儿接触史，或当地有手足口病流行。近期有手足口病患儿接触史，或当地有手足口病
11、流行。3.手足丘疱疹、口腔疱疹或溃疡，可伴发热。手足丘疱疹、口腔疱疹或溃疡，可伴发热。（二）确诊病例。（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口或其他可引起手足口病的肠道病毒。病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有道病毒中和抗体有4倍以上的升高。倍以上的升高。重症
12、病例早期识别v持续高热：体温（腋温）大于持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳，常规退热效果不佳v神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等站立或坐立不稳等v呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过超过30-40次次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿v循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次次/分，按年龄）、血
13、压升高、毛细血管再充盈时间延长（分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）秒）v外周血外周血WBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBC超过超过15109/L，除外其他感染，除外其他感染因素因素v血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L鉴别诊断(Differential diagnosis)1.水痘水痘 2.疱疹性龈口炎疱疹性龈口炎 v第第1期：期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。治疗(Treatment)一般治疗v注意
14、隔离，避免交叉感染；注意隔离，避免交叉感染；v清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；v药物及物理降温退热；药物及物理降温退热；v保持患儿安静；保持患儿安静；v注意营养支持，维持水、电解质平衡。注意营养支持，维持水、电解质平衡。治疗v第第2期：期：使用甘露醇等脱水甘露醇等脱水/利尿剂降低颅内高压利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；生理需要量60-80ml/（kgd），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kgh）IVIG；密切观察密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。治疗v第第3期：期：应收入应收
15、入ICU治疗治疗。在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物如米力农米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素IVIG：1.0g/（kgd）（连续应用2天）糖皮质激素甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd）氢化可的松3-5mg/（kgd）地塞米松0.2-0.5mg/（kgd）不建议预防性应用抗菌药物血管活性药物使用v第第3期：期：常用米力农注射液血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin）治疗v第第4期：期：在第3期治疗基础上，及早及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和
16、肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第4期液体疗法v休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水v有条件的医疗机构可采用中心静脉压（有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CV
17、P）、有创动脉血）、有创动脉血压（压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补）指导补液。液。第4期:尽可能升高血压！v血管活性药物使用血管活性药物使用:多巴胺（5-15g/kgmin）多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）肾上腺素（0.05-2g/kgmin）去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）左西孟旦（起始以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）治疗v机械通气时机机械通气时机（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；
18、（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。治疗v第第5期：期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。预后v普通型病例普通型病例1周左右自愈周左右自愈v危重型病情凶险，病死率高，存活者常有神经系统危重型病情凶险，病死率高，存活者常有神经系统后遗症。后遗症。预防(Prevention)v控制传染源：病后隔离控制传染源：病后隔离2周周v切断传播途径切断传播途径v保护易感人群保护易感人群EV71疫苗
