1、目 录1 12 23 34 4病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗5l是病原体侵入泌尿道，在黏膜和组织中生长繁殖所引起是病原体侵入泌尿道，在黏膜和组织中生长繁殖所引起的炎性损伤，是儿童时期最常见的感染性疾病之一的炎性损伤，是儿童时期最常见的感染性疾病之一l儿童泌尿系统疾病第儿童泌尿系统疾病第4位位19岁以下儿童中占岁以下儿童中占7.0%占占3个月个月2岁发热儿童的岁发热儿童的5%概述概述泌尿泌尿道道感染感染(urinary tract infection，UTI)PediatrInfectDisJ.2008,27:302-308.儿童
2、儿童UTI与成人比较有以下几点不同与成人比较有以下几点不同v新生儿、婴幼儿患者泌尿系统症状不明显，常以全新生儿、婴幼儿患者泌尿系统症状不明显，常以全身症状为主要表现，容易漏诊、误诊身症状为主要表现，容易漏诊、误诊v婴幼儿常合并膀胱输尿管反流婴幼儿常合并膀胱输尿管反流（vesicoureteralreflux，VUR）等泌尿系统结构或功能异常等泌尿系统结构或功能异常v膀胱输尿管反流和反复膀胱输尿管反流和反复UTI可导致肾瘢痕形成，严重可导致肾瘢痕形成，严重者出现高血压和肾功能损害者出现高血压和肾功能损害概述概述感染病原感染病原v多为细菌感染，最常见病原为革兰氏阴性菌多为细菌感染，最常见病原为革兰
3、氏阴性菌大肠埃希菌最常见，首次发作的大肠埃希菌最常见，首次发作的UTI中占中占80%以上以上其次常见其次常见:变形杆菌、克雷伯菌及副大肠埃希菌等变形杆菌、克雷伯菌及副大肠埃希菌等少数少数:粪链球菌和金黄色葡萄球菌等引起粪链球菌和金黄色葡萄球菌等引起此外此外:还可由真菌（如白念珠菌）、衣原体等导致还可由真菌（如白念珠菌）、衣原体等导致v上行感染上行感染：致病菌从尿道口侵入，经膀胱、输尿管上行，可致病菌从尿道口侵入，经膀胱、输尿管上行，可至肾实质至肾实质；最常见、多见于女孩最常见、多见于女孩，主要病原为大肠埃希菌，主要病原为大肠埃希菌，其次是变形杆菌或其他肠道菌其次是变形杆菌或其他肠道菌v血行感染
4、血行感染:较上行感染少见、多见于新生儿和小婴儿，见于较上行感染少见、多见于新生儿和小婴儿，见于败血症、脓疱病和重症肺炎等，病原以金黄色葡萄球菌多见败血症、脓疱病和重症肺炎等，病原以金黄色葡萄球菌多见v淋巴通路淋巴通路：结肠肝曲与右肾间有淋巴相通，结肠病变时致病结肠肝曲与右肾间有淋巴相通，结肠病变时致病菌可经淋巴通路扩散至肾菌可经淋巴通路扩散至肾v其他其他:留置导尿或性传播途径等留置导尿或性传播途径等感染途径感染途径易感因素易感因素v女婴尿道短、尿道口易为粪便污染，男婴包茎、包皮长局部女婴尿道短、尿道口易为粪便污染，男婴包茎、包皮长局部尿垢堆积，均易导致上行感染尿垢堆积，均易导致上行感染v部分患
5、儿存在部分患儿存在泌尿系泌尿系统统解剖结构异常解剖结构异常（膀胱输尿管反流、后（膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜、输尿管狭窄）、膀胱排空功能异常（神经性膀胱、尿道瓣膜、输尿管狭窄）、膀胱排空功能异常（神经性膀胱、不稳定膀胱），是泌尿不稳定膀胱），是泌尿道道感染的高危人群感染的高危人群v新生儿和婴儿免疫力差新生儿和婴儿免疫力差v不及时更换尿布、蛲虫由肛周移行至外阴、便秘等不及时更换尿布、蛲虫由肛周移行至外阴、便秘等膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流7v膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流（vesicoureteralreflux，VUR）是指尿液自膀胱反流入输尿管是指尿液自膀胱反流入输尿管、肾盂肾盂输尿管膀胱连接部
6、输尿管膀胱连接部的的解剖生理特点与反流形成密解剖生理特点与反流形成密切切相关相关 膀胱输尿管连接部膀胱输尿管连接部v输尿管的膀胱壁段被纤维鞘包输尿管的膀胱壁段被纤维鞘包绕，下行附着于膀胱三角区深层绕，下行附着于膀胱三角区深层，起到瓣膜作用起到瓣膜作用v连接部发育不成熟或膀胱内压连接部发育不成熟或膀胱内压力过高均可导致瓣膜功能不全，力过高均可导致瓣膜功能不全，抗反流机制破坏而尿液反流抗反流机制破坏而尿液反流8膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流http:/ 离心沉渣镜检离心沉渣镜检敏感性、特异性各为敏感性、特异性各为80%若联合上述三项检查若联合上述三项检查(任何一项阳性任何一项阳性)敏感性敏感性100
7、%、特异性、特异性70%Pediatrics,1999,103(4):e54辅助检查辅助检查v尿培养及菌落计数是诊断尿培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据的主要依据通常留取清洁中段尿进行培养，建议使用抗生素之前进行通常留取清洁中段尿进行培养，建议使用抗生素之前进行培养培养结果需结合结果需结合病史病史、标本类型、标本类型、细菌种类及繁殖力分析细菌种类及繁殖力分析药敏试验药敏试验结果是指导抗生素治疗的重要依据结果是指导抗生素治疗的重要依据如高度怀疑而尿培养阴性，建议做如高度怀疑而尿培养阴性，建议做L-L-型细菌和厌氧菌培养型细菌和厌氧菌培养v尿液直接涂片找细菌尿液直接涂片找细菌新鲜尿滴于玻片上，干
8、燥后以革兰染色新鲜尿滴于玻片上，干燥后以革兰染色若油镜下见到每视野细菌若油镜下见到每视野细菌11个，具有诊断价值个，具有诊断价值收集方法收集方法菌落计数菌落计数（/ml）感染几率感染几率耻骨上穿刺耻骨上穿刺革兰阴性细菌（任何数）革兰阴性细菌（任何数）99%革兰阳性球菌（大于革兰阳性球菌（大于10103 3）99%导尿法导尿法10595%104105考虑感染可能考虑感染可能103104重复培养重复培养104考虑感染考虑感染女孩女孩13次次10580%95%80%95%104105结合临床症状、重复培养结合临床症状、重复培养99%革兰阳性球菌（大于革兰阳性球菌（大于10103 3）99%导尿法导尿
9、法10595%104105考虑感染可能考虑感染可能103104重复培养重复培养104考虑感染考虑感染女孩女孩13次次10580%95%80%95%104105结合临床症状、重复培养结合临床症状、重复培养104不考虑感染不考虑感染辅助检查辅助检查 争取在抗菌治疗前进行争取在抗菌治疗前进行 新鲜尿、即时培养新鲜尿、即时培养(超过超过4 4小时、需冷藏保存小时、需冷藏保存)多种细菌多种细菌,考虑污染可能考虑污染可能影像学检查影像学检查v常用的影像学检查包括常用的影像学检查包括超声超声、排泄性膀胱尿路造影、排泄性膀胱尿路造影和核素肾静态扫描和核素肾静态扫描v泌尿系超声泌尿系超声了解泌尿系统结构了解泌尿
10、系统结构、发现畸形，建议首次发热性发现畸形，建议首次发热性UTI（尤其小年龄儿童）（尤其小年龄儿童）均进行超声检查均进行超声检查影像学检查影像学检查v排泄性膀胱尿路造影排泄性膀胱尿路造影Micturatingcystourethrogram,MCU是膀胱输尿管反流诊断和分级的是膀胱输尿管反流诊断和分级的“金标准金标准”最新观点最新观点:建议建议在超声提示肾积水和输尿管扩张（除外梗在超声提示肾积水和输尿管扩张（除外梗阻性疾病）、核素肾静态扫描提示肾疤痕形成或复发性阻性疾病）、核素肾静态扫描提示肾疤痕形成或复发性UTI的患儿中进行检查的患儿中进行检查;不作为首次发热性不作为首次发热性UTI的常规检
11、查的常规检查建议在感染控制后进行建议在感染控制后进行影像学检查影像学检查v核素肾静态扫描核素肾静态扫描（99mTc-DMSA）是诊断急性肾盂肾炎的金标准，典型表现为局灶放射性减是诊断急性肾盂肾炎的金标准，典型表现为局灶放射性减低低/缺损或弥漫性放射性稀疏缺损或弥漫性放射性稀疏还可用于发现肾瘢痕，推荐在急性感染后还可用于发现肾瘢痕，推荐在急性感染后3-63-6个月后进行个月后进行评估评估辅助检查辅助检查v其他检查其他检查血培养血培养：新生儿、婴儿等怀疑血行感染者作血培养新生儿、婴儿等怀疑血行感染者作血培养肾功能检查肾功能检查：包括肾小球滤过功能、肾小管功能等包括肾小球滤过功能、肾小管功能等尿动力
12、学检查尿动力学检查：用于了解膀胱功能，确诊神经性膀胱用于了解膀胱功能，确诊神经性膀胱诊断诊断v根据临床症状及实验室检查根据临床症状及实验室检查清洁中段尿培养，菌落计数清洁中段尿培养，菌落计数105/ml清洁中段尿离心沉渣镜检清洁中段尿离心沉渣镜检WBC5/HP，或有尿路感染症状，或有尿路感染症状v注意注意进一步区分上尿路感染和下尿路感染进一步区分上尿路感染和下尿路感染注意是否为复发性泌尿注意是否为复发性泌尿道道感染感染是否进行影像学检查是否进行影像学检查:泌尿系泌尿系统统结构和功能异常结构和功能异常、肾瘢痕肾瘢痕是否存在女婴外阴炎、男婴包茎等易感因素是否存在女婴外阴炎、男婴包茎等易感因素鉴别诊
13、断鉴别诊断v肾结核肾结核结核接触史、感染中毒症状结核接触史、感染中毒症状影像学异常影像学异常尿中查到结核杆菌尿中查到结核杆菌v高钙尿症高钙尿症也可伴有尿路刺激症状也可伴有尿路刺激症状尿钙尿钙/肌酐升高、尿培养阴性有助鉴别肌酐升高、尿培养阴性有助鉴别鉴别诊断鉴别诊断v急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎也可出现轻度尿路刺激症状，尿中也可出现轻度尿路刺激症状，尿中可可见到较多白细胞，见到较多白细胞，但但临床多伴有水肿、高血压及蛋白尿，尿培养阴性有助鉴别临床多伴有水肿、高血压及蛋白尿，尿培养阴性有助鉴别v出血性膀胱炎出血性膀胱炎可可有膀胱刺激征和血尿有膀胱刺激征和血尿，儿童多由腺病毒引起，一般儿童多由腺病毒
14、引起，一般34日内症状消失，病程一般不长于日内症状消失，病程一般不长于7 7天天v尿频综合征尿频综合征患儿日患儿日间间尿频，但入睡后症状消失，尿检多阴性尿频，但入睡后症状消失，尿检多阴性泌尿系感染的治疗泌尿系感染的治疗控制感染、去除控制感染、去除高危因高危因、预防复发和瘢痕形成、预防复发和瘢痕形成v多饮水，注意个人卫生，多饮水，注意个人卫生，预防预防便秘便秘v抗感染治疗抗感染治疗v积极去除诱因、矫正尿路结构异常积极去除诱因、矫正尿路结构异常泌尿系感染的治疗泌尿系感染的治疗抗感染治疗的原则抗感染治疗的原则v治疗前留取清洁中段尿送检尿常规和尿培养治疗前留取清洁中段尿送检尿常规和尿培养v上尿路感染选
15、择血浓度高的药物，下尿路感染选择尿浓度高上尿路感染选择血浓度高的药物，下尿路感染选择尿浓度高的药物的药物v最好最好使使用强效杀菌剂，且不易产生耐药用强效杀菌剂，且不易产生耐药，尽量选用肾损害小尽量选用肾损害小的药物的药物，若没有药敏结果，上尿路感染推荐使用二代以上头孢、若没有药敏结果，上尿路感染推荐使用二代以上头孢、氨苄西林氨苄西林/棒酸盐复合物棒酸盐复合物v抗生素治疗抗生素治疗4848小时后评估治疗效果，若未能达到预期效果，小时后评估治疗效果，若未能达到预期效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查 泌尿系感染的治疗泌尿系感染的治疗抗感染治疗抗感染治疗-上尿路
16、感染上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗v患儿年龄患儿年龄33个月个月全程静脉敏感抗生素治疗全程静脉敏感抗生素治疗10101414天天v患儿患儿年龄年龄3 3个月个月可直接口服抗生素可直接口服抗生素若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉注射抗生素，可先静脉注射抗生素，2 24 4天后改用口服敏感抗生素治疗，天后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程总疗程10101414天天泌尿系感染的治疗泌尿系感染的治疗抗感染治疗抗感染治疗-下尿路感染下尿路感染/膀胱炎的治疗膀胱炎的治疗v口服抗生素治疗口服抗生素治疗7 71414天（标
17、准疗程）天（标准疗程），或或v口服抗生素治疗口服抗生素治疗2 24 4天（短疗程）天（短疗程）泌尿系感染的治疗泌尿系感染的治疗抗感染治疗抗感染治疗-预防性抗生素治疗预防性抗生素治疗v选择敏感抗生素全天治疗剂量的选择敏感抗生素全天治疗剂量的1/3睡前顿服睡前顿服v存在争议存在争议既往建议用于反复泌尿系统感染或既往建议用于反复泌尿系统感染或级以上膀胱输尿管反级以上膀胱输尿管反流患儿，用以减少泌尿系感染的反复发作流患儿，用以减少泌尿系感染的反复发作但但是是目前尚无证据支持可以预防肾疤痕形成目前尚无证据支持可以预防肾疤痕形成病因治疗病因治疗v如存在泌尿系如存在泌尿系统统结构或功能异常结构或功能异常需针
18、对病因和病变类型给予相应处理需针对病因和病变类型给予相应处理必要时手术治疗必要时手术治疗泌尿道感染的治疗泌尿道感染的治疗参考文献参考文献1.1.胡亚美，江载芳胡亚美，江载芳.实用儿科学实用儿科学7 7版版M M北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，200520052.2.杨霁云杨霁云.小儿肾脏病基础与临床小儿肾脏病基础与临床M M.北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社.1999.1999年年3 3月月.3.AvnerED,HarmonWE,NiaudetP,YoshikawaN,EmmaF,GoldsteinSL.PediatricNephrologyM.Springer-Verla
19、gBerlinHeidelberg.2016.4.4.中华医学会儿科学分会肾脏病学组中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行试行)()(七七):):泌尿系感染诊断治疗指南泌尿系感染诊断治疗指南J.J.中华儿科杂志中华儿科杂志,2010,48(11):814-816.,2010,48(11):814-816.5.Roberts,KennethB.Urinarytractinfection:clinicalpracticeguidelineforthediagnosisandmanagementoftheinitialUTIinfebrilei
20、nfantsandchildren2to24monthsJ.Pediatrics,2011,128(3):595-610.6.NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Urinarytractinfectioninunder16s:diagnosisandmanagement.https:/www.nice.org.uk/guidance/cg54.2007.7.7.Man Chun ChiuMan Chun Chiu，丁洁（译），丁洁（译）.实用儿科肾脏病学实用儿科肾脏病学最新实践指南最新实践指南M M.北京：北京：北京大学医学出版社北京大学医学出版社.2007.2007年年4 4月月.
