1、一、哮喘概述一、哮喘概述支气管哮喘是常见慢性呼吸支气管哮喘是常见慢性呼吸系统疾病，以气道可逆性阻系统疾病，以气道可逆性阻塞和气道反响性增高为主要塞和气道反响性增高为主要特征特征.第一页，共一百三十八页。是支气管是支气管平滑肌痉挛和支平滑肌痉挛和支气管黏膜炎症气管黏膜炎症引起的分泌引起的分泌物增多和黏膜水肿所致的物增多和黏膜水肿所致的小气道阻塞的结果。小气道阻塞的结果。第二页，共一百三十八页。近年来，随着对过敏、近年来，随着对过敏、炎症与迷走神经对气道炎症与迷走神经对气道调节作用的进一步解释，调节作用的进一步解释，平喘药已向抗炎、抗感平喘药已向抗炎、抗感染、抗过敏、抗炎前介染、抗过敏、抗炎前介质
2、、抗胆碱功能等多个质、抗胆碱功能等多个环节开展环节开展第三页，共一百三十八页。抑制抑制气道炎症及炎气道炎症及炎症介质是哮喘治疗症介质是哮喘治疗的根本。的根本。第四页，共一百三十八页。二、常用药物二、常用药物治疗哮喘的药物又称平喘药治疗哮喘的药物又称平喘药主要作用于哮喘发病的不同主要作用于哮喘发病的不同环节以环节以缓解或预防哮喘发缓解或预防哮喘发作。作。第五页，共一百三十八页。(一一)分类分类1作用机制分类作用机制分类2肾上腺素能受体冲动剂肾上腺素能受体冲动剂M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂过敏介质阻释剂过敏介质阻释剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂肾上腺皮质激素等
3、六类。肾上腺皮质激素等六类。第六页，共一百三十八页。2作用特点分类作用特点分类分为两大类分为两大类具有抗炎作用的具有抗炎作用的病症缓解作用的病症缓解作用的第七页，共一百三十八页。3给药途径分类给药途径分类平喘药从给药途径可分为平喘药从给药途径可分为吸人、口吸人、口服及静脉服及静脉应用等几类。应用等几类。吸入为平喘药最典型，也是最常吸入为平喘药最典型，也是最常用给药途径，适用于哮喘的各期和用给药途径，适用于哮喘的各期和各级；各级；经口服及静脉的全身给药方式亦适经口服及静脉的全身给药方式亦适用于各类平喘药。用于各类平喘药。第八页，共一百三十八页。肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素和1受体冲动受体冲动剂
4、根据病情程度不同可以吸入、剂根据病情程度不同可以吸入、口服及静脉给药；口服及静脉给药；M胆碱受体拮抗剂多为吸入给药；胆碱受体拮抗剂多为吸入给药；白三烯受体拮抗剂那么通常口白三烯受体拮抗剂那么通常口服给药。服给药。第九页，共一百三十八页。本本类类药药物物因因冲冲动动受受体体，激激活活腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶而而增增加加平平滑滑肌肌细细胞胞内内cAMP浓浓度度从从而而使使平平滑滑肌肌松松弛弛。对对各各种种刺刺激激引引起起支支气气管管平平滑滑肌肌痉痉挛有强大的舒张作用。挛有强大的舒张作用。(二二)肾上腺素受体冲动药肾上腺素受体冲动药第十页，共一百三十八页。2作用特点作用特点临床用药已从非选择性的临床
5、用药已从非选择性的受体冲动剂转向选择性较高受体冲动剂转向选择性较高的的2受体冲动剂。受体冲动剂。选择性选择性2受体冲动剂在治疗受体冲动剂在治疗量对呼吸道选择性高，不良量对呼吸道选择性高，不良反响少，是哮喘首选的对症反响少，是哮喘首选的对症治疗药。治疗药。第十一页，共一百三十八页。3不良作用不良作用2受体冲动剂已广泛用于支受体冲动剂已广泛用于支气管哮喘的治疗，受到临床气管哮喘的治疗，受到临床欢送，同时也发现该类药物欢送，同时也发现该类药物在治疗哮喘时尚存以下一些在治疗哮喘时尚存以下一些问题。问题。第十二页，共一百三十八页。1快速减敏在反复或长期快速减敏在反复或长期使用使用2受体冲动药时，可产受体
6、冲动药时，可产生快速减敏生快速减敏(即耐受性即耐受性)合并使用肾上腺皮质激素可合并使用肾上腺皮质激素可改善改善2受体冲动药的快速减受体冲动药的快速减敏。敏。第十三页，共一百三十八页。2肺功能下降肺功能下降主要是因为随剂量增加主要是因为随剂量增加2受体受体兴奋剂对哮喘特异性的假设干炎兴奋剂对哮喘特异性的假设干炎症介质的冲动作用增强，造成气症介质的冲动作用增强，造成气道损伤使气道壁对抗原的渗透道损伤使气道壁对抗原的渗透敏感，抗原负荷增加，加剧炎症敏感，抗原负荷增加，加剧炎症反响，使肺功能迅速下降。反响，使肺功能迅速下降。第十四页，共一百三十八页。3气道反响增高气道反响增高 使用使用2受体冲动药数周
7、后，可受体冲动药数周后，可引起气道反响性引起气道反响性BHR增高，增高，BHR改变与哮喘病死率增加有改变与哮喘病死率增加有关。关。4诱发心律不齐或反常性诱发心律不齐或反常性支气管痉挛支气管痉挛 即在使用即在使用2受体冲动药不久后，受体冲动药不久后，在支气管扩张作用的顶峰时，在支气管扩张作用的顶峰时，可能发生支气管痉挛。可能发生支气管痉挛。第十五页，共一百三十八页。4常用药物常用药物1肾上腺素受体冲肾上腺素受体冲动剂动剂 麻黄碱麻黄碱肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素第十六页，共一百三十八页。肾上腺素肾上腺素(adrenaline)对对和和受体都有强大冲动作用。受体都有强大冲动作用。舒舒张
8、张支支气气管管主主要要由由于于冲冲动动受受体。体。受受体体冲冲动动可可使使支支气气管管粘粘膜膜血血管管收收缩缩，减减轻轻水水肿肿，有有利利气气道道畅畅通。通。第十七页，共一百三十八页。由于呼吸道黏膜静脉由于呼吸道黏膜静脉受体冲动，引受体冲动，引起静脉过度收缩，毛细血管压增加，起静脉过度收缩，毛细血管压增加，黏膜水肿及充血反响加重。长期应黏膜水肿及充血反响加重。长期应用患者，呼吸道黏膜水肿和充血现用患者，呼吸道黏膜水肿和充血现象更为多见。象更为多见。此外冲动此外冲动受体尚能引起呼吸道平受体尚能引起呼吸道平滑肌收缩，促进肥大细胞等释放过滑肌收缩，促进肥大细胞等释放过敏介质，因此，肾上腺素冲动敏介质
9、，因此，肾上腺素冲动受受体作用反能减弱其平喘效应。体作用反能减弱其平喘效应。第十八页，共一百三十八页。对心脏对心脏1受体的冲动作用可引起心动过速，也可引受体的冲动作用可引起心动过速，也可引起心律失常起心律失常,严重的可开展为心室颤抖。严重的可开展为心室颤抖。多数哮喘发作时，心率已加快，注射肾上腺素后心率多数哮喘发作时，心率已加快，注射肾上腺素后心率更为加速，有其危险性，加之血管更为加速，有其危险性，加之血管受体冲动，可引起受体冲动，可引起血压明显升高，加重心脏负担。血压明显升高，加重心脏负担。第十九页，共一百三十八页。肾上腺素的心脏不良反响限制了肾上腺素的心脏不良反响限制了其在哮喘治疗中的应用
10、。已逐渐其在哮喘治疗中的应用。已逐渐被选择性被选择性2受体冲动剂所取代。受体冲动剂所取代。仅作皮下注射，以缓解支气管仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。哮喘急性发作。第二十页，共一百三十八页。麻黄碱麻黄碱作用作用:与肾上腺素相似，与肾上腺素相似，特点特点:缓慢、温和、持久。缓慢、温和、持久。用途用途:轻症哮喘和预防哮喘发作。轻症哮喘和预防哮喘发作。不不良良反反响响:短短期期反反复复使使用用可可致致快快速速耐耐药药性性现现象象，作作用用减减弱弱，停停药数小时可恢复。药数小时可恢复。第二十一页，共一百三十八页。异丙肾上腺素异丙肾上腺素特特点点:选选择择作作用用于于受受体体，对对1和和2受体无选
11、择性。受体无选择性。作作用用:平平喘喘作作用用快快而而强强大大，可可吸吸入入给药。给药。用用途途:主主要要用用于于支支气气管管哮哮喘喘急急性性发作。发作。第二十二页，共一百三十八页。不不良良反反响响:心心率率增增快快、心心悸悸、肌肌震震颤颤等等不不良良反反响响较较多多。对对有有严严重重缺缺氧氧或或剂剂量量太太大大的的易易致致心心律律失失常常，甚甚至至心心室室颤颤抖抖、突然死亡。突然死亡。第二十三页，共一百三十八页。(2)2受体冲动剂 本类药物对2受体有较强选择性，对1受体无作用。采用吸入给药法几乎无心血管系统不良反响。但剂量过大仍可引起心悸、头晕、手指震颤等。第二十四页，共一百三十八页。临床常
12、用药物临床常用药物沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林克仑特罗克仑特罗丙卡特罗等丙卡特罗等第二十五页，共一百三十八页。沙丁沙丁胺醇胺醇(舒喘灵舒喘灵)特点特点:对对2受体作用强于受体作用强于1受体，受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的素的110。给药途径给药途径:可口服、气雾吸入或可口服、气雾吸入或静脉滴注等多种途径给药静脉滴注等多种途径给药第二十六页，共一百三十八页。制止发作多用气雾吸入，可迅制止发作多用气雾吸入，可迅速缓解病症速缓解病症.预防发作或控制病症那么可口预防发作或控制病症那么可口服服.静脉注射或滴注的平喘效果并静脉注射或滴注的平喘效果并不比气雾吸入好，作用持
13、续时不比气雾吸入好，作用持续时间反而缩短，手足震颤的副作间反而缩短，手足震颤的副作用多见，故一般不予采用。用多见，故一般不予采用。第二十七页，共一百三十八页。气雾吸人给药气雾吸人给药,作用最快，对心作用最快，对心脏影响最小。而口服需在血药浓脏影响最小。而口服需在血药浓度到达有效水平时，方能发挥作度到达有效水平时，方能发挥作用，并对心脏有一定的不良反响，用，并对心脏有一定的不良反响，故目前推荐气雾吸人给药。故目前推荐气雾吸人给药。第二十八页，共一百三十八页。用途用途:适用适用:防治支气管哮喘防治支气管哮喘喘息性喘息性支气管炎支气管炎肺气肿病人肺气肿病人的支气管痉挛的支气管痉挛 第二十九页，共一百
14、三十八页。特布他林特布他林(tertaline)作用作用与沙丁胺醇相似与沙丁胺醇相似既可口服，又可注射既可口服，又可注射选选择择作作用用于于2受受体体药药中中唯唯一一能能作皮下注射的药物。作皮下注射的药物。第三十页，共一百三十八页。克伦特罗克伦特罗(clenbuterol)强效选择性强效选择性2受体冲动剂受体冲动剂松松弛弛支支气气管管平平滑滑肌肌作作用用为为沙沙丁胺醇的丁胺醇的100倍。倍。心血管系统不良反响较少。心血管系统不良反响较少。第三十一页，共一百三十八页。福莫特罗福莫特罗(formoterol)沙美特罗沙美特罗(salmeterol)均均为为长长效效选选择择性性2受受体体冲冲动动药药
15、.作用强而持久。作用强而持久。第三十二页，共一百三十八页。(三三)茶碱茶碱(theophylline)茶碱难溶于水，为提高水活茶碱难溶于水，为提高水活性，制成复盐为氨茶碱茶碱性，制成复盐为氨茶碱茶碱常用的是与不同盐或碱基常用的是与不同盐或碱基如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠形成的复盐，如氨茶碱形成的复盐，如氨茶碱aminophylline、胆茶碱、胆茶碱cho1ine theophylline等。等。等供临床应用。等供临床应用。第三十三页，共一百三十八页。1作用机制作用机制 通过通过抑制磷酸二酯酶对抑制磷酸二酯酶对CAMP的降解的降解作用，从而作用，从而抑制各种炎症介质和细胞因
16、抑制各种炎症介质和细胞因子的释放。子的释放。茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放，间接导致素的释放，间接导致支气管扩张支气管扩张.降低细胞内钙离子的浓度而产生降低细胞内钙离子的浓度而产生呼吸呼吸道扩张作用。道扩张作用。第三十四页，共一百三十八页。2作用特点作用特点舒张支气管平滑肌作用舒张支气管平滑肌作用强心、利尿强心、利尿.扩张冠状动脉、兴奋呼吸中扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。枢和呼吸肌等作用。低浓度血药低浓度血药510gL茶茶碱具有抗炎和免疫调节作用。碱具有抗炎和免疫调节作用。第三十五页，共一百三十八页。3.临床用途临床用途口服给药包括氨茶
17、碱和控口服给药包括氨茶碱和控缓释型茶碱，用于轻中度缓释型茶碱，用于轻中度哮喘发作和维持治疗哮喘发作和维持治疗(一般剂一般剂量为一日量为一日610mgkg。口。口服后昼夜血药浓度平稳，平服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持喘作用可维持1224h，尤其，尤其适用于夜间病症控制。适用于夜间病症控制。)第三十六页，共一百三十八页。口服氨茶碱平喘可致恶心、呕口服氨茶碱平喘可致恶心、呕吐、所以应用日渐减少吐、所以应用日渐减少.在在急性哮喘急性哮喘病例，可采用氨茶病例，可采用氨茶碱碱静脉注射，能受到较好效果，静脉注射，能受到较好效果，1次次0.250.5g，以，以25或或50葡萄糖注射液葡萄糖注射液2040
18、ml稀释后稀释后缓慢注射，推注不少于缓慢注射，推注不少于5min第三十七页，共一百三十八页。茶碱的平安范围较小，影响茶碱的平安范围较小，影响茶碱代谢的因素较多茶碱代谢的因素较多.尤其是静脉注射太快或浓度尤其是静脉注射太快或浓度过高可易引起心律失常、血过高可易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。压骤降、兴奋不安甚至惊厥。严重者易致突然死亡严重者易致突然死亡.第三十八页，共一百三十八页。茶碱缓释制剂茶碱缓释制剂口服茶喊缓释制剂时不宜嚼口服茶喊缓释制剂时不宜嚼服，宜饭后或同服氢氯氧化服，宜饭后或同服氢氯氧化铝。铝。其优点其优点:(1).血药浓度保持在平安、血药浓度保持在平安、有效的范围内；有效
19、的范围内；第三十九页，共一百三十八页。(2).提高生物利用度，一般提高生物利用度，一般可达可达98.5以上；以上；(3).可以减少服药前、后引可以减少服药前、后引起的血浆中茶碱浓度的较大起的血浆中茶碱浓度的较大波动；波动；(4).可减少对胃肠的局部刺可减少对胃肠的局部刺激，并减少了服药次数及不激，并减少了服药次数及不良反响。良反响。第四十页，共一百三十八页。药物相互作用药物相互作用1酸性药物可增加其排泄，酸性药物可增加其排泄，碱性药物可减少其排泄。碱性药物可减少其排泄。第四十一页，共一百三十八页。2大环内酯类、四环大环内酯类、四环素、林可霉素及局部喹素、林可霉素及局部喹诺酮类可使氨茶碱代谢诺酮
20、类可使氨茶碱代谢受阻，去除率降低、半受阻，去除率降低、半衰期延长，血药浓度增衰期延长，血药浓度增加，疗效和毒性均增强，加，疗效和毒性均增强，合用时氨茶碱应减量并合用时氨茶碱应减量并监测血药浓度；监测血药浓度；第四十二页，共一百三十八页。红霉素可抑制茶碱在肝脏的代红霉素可抑制茶碱在肝脏的代谢，能使氨茶碱消除率减少谢，能使氨茶碱消除率减少2025，通常两药合用，通常两药合用23d后体内氨茶碱开始蓄积，其后体内氨茶碱开始蓄积，其结果结果:茶碱的血药浓度明显升高，可达茶碱的血药浓度明显升高，可达40，导致茶碱的毒性反响，导致茶碱的毒性反响.应减少氨茶碱剂量应减少氨茶碱剂量25，以防，以防中毒。中毒。第
21、四十三页，共一百三十八页。喹诺酮类中环丙沙星、依诺喹诺酮类中环丙沙星、依诺沙星沙星与茶碱配伍用，使茶碱与茶碱配伍用，使茶碱浓度明显升高浓度明显升高合用时应减少氨茶碱用量合用时应减少氨茶碱用量2533。第四十四页，共一百三十八页。应用原那么应用原那么1支气管舒张作用支气管舒张作用 茶碱发茶碱发挥支气管舒张作用一般血药挥支气管舒张作用一般血药浓度达浓度达6mgL以上，以上，不超过不超过20mgL，超过这一，超过这一浓度副作用发生率明显增加浓度副作用发生率明显增加.第四十五页，共一百三十八页。到达到达30mgL可发生心律紊乱，可发生心律紊乱，40mgL可能致死，因此认为茶可能致死，因此认为茶碱发挥支
22、气管扩张作用血浆浓度碱发挥支气管扩张作用血浆浓度平安范围为平安范围为1020mgL。最好采用个体化给药并结合血最好采用个体化给药并结合血药浓度监测，维持茶碱浓度在药浓度监测，维持茶碱浓度在615mgL之间较为理想。之间较为理想。第四十六页，共一百三十八页。其维持量的计算方法其维持量的计算方法伴有肝硬化、心功能不全、伴有肝硬化、心功能不全、肺心病患者，按肺心病患者，按0.3mgkgh计算；计算；对于代谢较慢的老年人对于代谢较慢的老年人60岁，按岁，按0.5mgkgh计算；计算；对于代谢较快的青壮年人，对于代谢较快的青壮年人，按按0.7mgkgh计算。计算。第四十七页，共一百三十八页。危重哮喘的治
23、疗危重哮喘的治疗 在本次病史中未用过茶碱者，首剂在本次病史中未用过茶碱者，首剂可给予可给予5mgkg的负荷量，并将其的负荷量，并将其参加参加2550葡萄精注射液葡萄精注射液2040ml中稀释缓慢静注，以尽快到达中稀释缓慢静注，以尽快到达有效血药浓度。有效血药浓度。第四十八页，共一百三十八页。服用普通制剂服用普通制剂 最好按最好按8h间隔用药间隔用药，以保证，以保证夜间夜间血药浓度相对较高，血药浓度相对较高，抑抑制患者夜间气道炎症及气制患者夜间气道炎症及气道痉挛。道痉挛。第四十九页，共一百三十八页。多索茶碱多索茶碱特点特点:1.药理作用药理作用不及茶碱强不及茶碱强.2.具有具有茶碱所没有的镇咳作
24、茶碱所没有的镇咳作用用，作用时间长，作用时间长.3.胃肠道刺激较小，胃肠道刺激较小，口服易口服易耐受耐受.。第五十页，共一百三十八页。(四四)、M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药各各种种刺刺激激引引起起内内源源性性乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放在在诱诱发发哮哮喘喘中中有有重重要作用。要作用。第五十一页，共一百三十八页。1作用机制作用机制近年来提出了近年来提出了哮喘发病的哮喘发病的M胆碱受体功能亢进学说胆碱受体功能亢进学说，即哮喘患者多表现出胆碱即哮喘患者多表现出胆碱能神经功能偏亢，能神经功能偏亢，M胆碱胆碱受体拮抗剂可以抑制这受体拮抗剂可以抑制这一现象。一现象。第五十二页，共一百三十八页。2作用特点
25、作用特点目前应用目前应用阿托品的各种衍生阿托品的各种衍生物物，如异内托溴铵、氧托溴，如异内托溴铵、氧托溴铵等，具有较高的气道选择铵等，具有较高的气道选择性，性，有较强的支气管平滑肌有较强的支气管平滑肌舒张作用，舒张作用，而对呼吸道腺体而对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显。和心血管系统的作用不明显。第五十三页，共一百三十八页。其舒张支气管的作用比其舒张支气管的作用比2受受体冲动剂弱体冲动剂弱.起效也较慢起效也较慢.但长期使用不易产生耐药但长期使用不易产生耐药.对老年人的疗效不低于年轻对老年人的疗效不低于年轻人。人。第五十四页，共一百三十八页。与与2受体冲动剂联合直用具受体冲动剂联合直用具有协同
26、、互补作用。有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜患者较为适宜.但对妊娠早期妇女和患有青但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应光眼或前列腺肥大的患者应慎用。慎用。第五十五页，共一百三十八页。3常用药物常用药物1异丙托溴铵异丙托溴铵 阻断气道平滑肌上阻断气道平滑肌上M3胆碱受胆碱受体，导致气道平滑肌松弛，体，导致气道平滑肌松弛，气道扩张。气道扩张。引起心率加速的剂量为支气引起心率加速的剂量为支气管扩张剂量的管扩张剂量的100500倍倍故吸人治疗量的异丙托溴铵故吸人治疗量的异丙托溴铵对心血管不会产生影响。对心血管不会产生影响。第五十六页，共一百三十
27、八页。异丙托溴铵异丙托溴铵起效较慢起效较慢平喘效果不如平喘效果不如肾上腺素受体冲动药肾上腺素受体冲动药不宜作为一线治疗药，不宜作为一线治疗药，主要用于不能耐受其他支气管扩张主要用于不能耐受其他支气管扩张药药 的患者的患者第五十七页，共一百三十八页。异丙托溴铵异丙托溴铵气雾剂和雾化溶液两种剂型气雾剂和雾化溶液两种剂型不良反响少见，长期应用不不良反响少见，长期应用不会产生耐受现象。会产生耐受现象。但可提高气道对拟胆碱药但可提高气道对拟胆碱药如氨甲酰胆碱等的反响性如氨甲酰胆碱等的反响性.第五十八页，共一百三十八页。氧托溴铵氧托溴铵是一新是一新的抗胆碱类平喘药，的抗胆碱类平喘药，口服后不易从胃肠道吸收
28、，口服后不易从胃肠道吸收，主要采用气雾吸入给药。主要采用气雾吸入给药。气雾吸人后，气雾吸人后，对气道平滑肌对气道平滑肌具有较强的松弛作用。具有较强的松弛作用。第五十九页，共一百三十八页。氧托溴铵氧托溴铵防止夜间哮喘比较适宜防止夜间哮喘比较适宜(由由于作用持续时间长于作用持续时间长)。与与肾上腺素受体冲动剂交肾上腺素受体冲动剂交替使用。可收到起效快、作替使用。可收到起效快、作用维持时间长的较好疗效。用维持时间长的较好疗效。第六十页，共一百三十八页。溴化泰乌托品溴化泰乌托品新近上市的新近上市的长效长效抗胆碱能抗胆碱能药物，对药物，对M3受体具有选受体具有选择性抑制作用，择性抑制作用，仅需一日仅需一
29、日1次吸入给药。次吸入给药。第六十一页，共一百三十八页。五过敏介质阻释剂五过敏介质阻释剂又称抗组胺药，是指一类又称抗组胺药，是指一类具有具有炎症细胞膜保护作用炎症细胞膜保护作用或炎疗介质阻断作用的药或炎疗介质阻断作用的药物物.第六十二页，共一百三十八页。主要作用是阻止过敏反响靶主要作用是阻止过敏反响靶细胞释放过敏介质，从而防细胞释放过敏介质，从而防止支气管哮喘病症的发生。止支气管哮喘病症的发生。此类药物的发现在哮喘的药此类药物的发现在哮喘的药物治疗中是一大进展，使平物治疗中是一大进展，使平喘药从支气管扩张作用单环喘药从支气管扩张作用单环节向多环节开展。节向多环节开展。第六十三页，共一百三十八页
30、。1作用机制作用机制是以色甘酸钠为代表的一类新是以色甘酸钠为代表的一类新型平喘药型平喘药.主要作用机制是稳定肺组织肥主要作用机制是稳定肺组织肥大细胞膜。阻止过敏反响靶细大细胞膜。阻止过敏反响靶细胞释放过敏介质，从而防止支胞释放过敏介质，从而防止支气管哮喘病症的发生。气管哮喘病症的发生。降低哮喘患者的气道高反响性。降低哮喘患者的气道高反响性。第六十四页，共一百三十八页。2作用特点作用特点这类药物的平喘作用起效较这类药物的平喘作用起效较慢，不适用于急性发作期间慢，不适用于急性发作期间的治疗的治疗对合并过敏性鼻炎的季节性对合并过敏性鼻炎的季节性哮喘患者有一定平喘作用。哮喘患者有一定平喘作用。第六十五
31、页，共一百三十八页。3常用药物常用药物过敏介质阻释剂分为两类过敏介质阻释剂分为两类:炎症细胞稳定剂炎症细胞稳定剂组胺受体阻断剂组胺受体阻断剂第六十六页，共一百三十八页。1炎症细胞稳定剂炎症细胞稳定剂这类药物既无支气管扩张作用，这类药物既无支气管扩张作用，也无炎症介质的阻作用也无炎症介质的阻作用.其其主要作用机制主要作用机制为对炎症细胞为对炎症细胞膜的稳定作用，抑制炎症细胞膜的稳定作用，抑制炎症细胞因各种因素引起的释放作用，因各种因素引起的释放作用，从而起到预防从而起到预防哮喘发作的作用哮喘发作的作用.第六十七页，共一百三十八页。常用的有色甘酸钠和奈多罗米常用的有色甘酸钠和奈多罗米钠等。钠等。色
32、甘酸钠色甘酸钠SCG：尤其适用于季节性哮喘发作的预防。尤其适用于季节性哮喘发作的预防。对于运动型哮喘病人可于运动前对于运动型哮喘病人可于运动前1015min定量吸入定量吸入24喷。有较好的喷。有较好的疗效。疗效。第六十八页，共一百三十八页。成人慢性哮喘成人慢性哮喘:长期使用长期使用SCG可明显减少糖皮质激可明显减少糖皮质激素和素和2受体冲动剂等药物受体冲动剂等药物的用量，减少病症积分和的用量，减少病症积分和改善肺功能。改善肺功能。第六十九页，共一百三十八页。不良反响较多见，包括支气不良反响较多见，包括支气管痉挛、咳嗽、咽部刺激、管痉挛、咳嗽、咽部刺激、胸部压迫感等。胸部压迫感等。极个别病人会诱
33、导哮喘发作。极个别病人会诱导哮喘发作。严重不良反响可能有喉头水严重不良反响可能有喉头水肿、血管神经性水肿等。肿、血管神经性水肿等。第七十页，共一百三十八页。奈多罗水钠奈多罗水钠NS与与SCG(色甘酸钠色甘酸钠)比较，比较，NS在在短期用药少于短期用药少于8周时可见周时可见到明显疗效到明显疗效.NS可明显减少糖皮质激素和可明显减少糖皮质激素和2受体冲动剂等药物的用量，受体冲动剂等药物的用量，减少病症积分和改善肺功能。减少病症积分和改善肺功能。第七十一页，共一百三十八页。长期用药对于大多数轻、中长期用药对于大多数轻、中度哮喘患者有比较肯定的疗度哮喘患者有比较肯定的疗效。效。可作为轻、中度哮喘的一线
34、可作为轻、中度哮喘的一线用药用药.第七十二页，共一百三十八页。2组胺受体阻断剂组胺受体阻断剂 这一类中用于哮喘的代这一类中用于哮喘的代表药物为酮替芬。酮替表药物为酮替芬。酮替芬兼有芬兼有H1受体阻断和抗受体阻断和抗炎抗过敏作用炎抗过敏作用第七十三页，共一百三十八页。其药理作用其药理作用1.抗过敏、抑制肥大细胞释抗过敏、抑制肥大细胞释放组胺；放组胺；2.抗炎、抑制中性粒细胞的游抗炎、抑制中性粒细胞的游走、趋化、合成和释放化学走、趋化、合成和释放化学介质；介质；3.增强或协同增强或协同2冲动药冲动药第七十四页，共一百三十八页。临床主要应用临床主要应用预防气道高反响性。预防气道高反响性。酮替芬酮替芬
35、l2mg一次口服一次口服预防轻中度哮喘。预防轻中度哮喘。酮替芬对各年龄段的支气管哮喘酮替芬对各年龄段的支气管哮喘都有一定的疗效，对儿童哮喘的都有一定的疗效，对儿童哮喘的疗效好于成年人。疗效好于成年人。第七十五页，共一百三十八页。哮喘患者用药后有哮喘患者用药后有6675的的哮喘病症得到改善，肺功能也有哮喘病症得到改善，肺功能也有不同程度改善。不同程度改善。用药时需注意疗程的控制，本药用药时需注意疗程的控制，本药短期应用的疗效不及长期应用，短期应用的疗效不及长期应用，一般在用药后一般在用药后612周到达最大周到达最大药效药效.长期用药物无耐药性。长期用药物无耐药性。第七十六页，共一百三十八页。酮替
36、芬的毒性反响多数由于药酮替芬的毒性反响多数由于药物相互作用引起物相互作用引起 1.禁忌与某些大环内酯类抗生素合用禁忌与某些大环内酯类抗生素合用如红霉素、克拉霉素、竹佻霉素等如红霉素、克拉霉素、竹佻霉素等严重损伤肝脏功能的其他药物合用；严重损伤肝脏功能的其他药物合用；2.严重肝功能障碍群禁用；严重肝功能障碍群禁用；3.有器质性心脏病患者禁用；有器质性心脏病患者禁用；4.禁忌超剂量屡次服用；禁忌超剂量屡次服用；第七十七页，共一百三十八页。酮替芬停约后无反跳现象，酮替芬停约后无反跳现象，是一种平安有效的抗炎平喘是一种平安有效的抗炎平喘药。药。但在开始服用本品时，应防但在开始服用本品时，应防止驾车、操
37、作机器和高空作止驾车、操作机器和高空作业，防止与降血糖药同时服业，防止与降血糖药同时服用，孕妇慎用。用，孕妇慎用。第七十八页，共一百三十八页。六抗炎性介质药六抗炎性介质药1作用机制作用机制 白三烯类白三烯类1eukotrienes，LTs是强效的炎性介质，可由各种是强效的炎性介质，可由各种炎性细胞产生炎性细胞产生,参与炎症、变态参与炎症、变态反响、哮喘的发病过程。反响、哮喘的发病过程。第七十九页，共一百三十八页。白三烯对人体支气管的收缩作白三烯对人体支气管的收缩作用比组胺强用比组胺强1000倍，而且作用倍，而且作用的持续时间较长，并促进微血的持续时间较长，并促进微血管通透性与黏膜水肿形成，在管
38、通透性与黏膜水肿形成，在哮喘时的气道炎症反响过程中哮喘时的气道炎症反响过程中起着重要作用。起着重要作用。研究说明，哮喘者体内的研究说明，哮喘者体内的LTs增增加加.第八十页，共一百三十八页。抗白三烯药物抗白三烯药物LTs受体拮抗剂受体拮抗剂5-脂氧合酶脂氧合酶5-LOX，LTs生成过程中的必需酶生成过程中的必需酶活性抑制剂活性抑制剂 第八十一页，共一百三十八页。2作用特点作用特点本类药物适用于本类药物适用于阿司匹林过敏性哮喘阿司匹林过敏性哮喘.运动性哮喘患者运动性哮喘患者.第八十二页，共一百三十八页。作用特点作用特点具有轻度支气管舒张具有轻度支气管舒张减轻由变应原、运动和二氧化硫诱减轻由变应原
39、、运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛等作用，发的支气管痉挛等作用，也具有一定程度的抗炎作用，可减也具有一定程度的抗炎作用，可减轻哮喘病症，改善肺功能。轻哮喘病症，改善肺功能。但作用不及吸入型糖皮质激素，不但作用不及吸入型糖皮质激素，不能取代激素。在联合用药中，可减能取代激素。在联合用药中，可减少吸入糖皮质激素的剂量，提高疗少吸入糖皮质激素的剂量，提高疗效。效。第八十三页，共一百三十八页。3常用药物常用药物目前成功用于哮喘治疗的抗白目前成功用于哮喘治疗的抗白三烯药物主要有二类。三烯药物主要有二类。1LTs受体阻断剂受体阻断剂 主要有扎主要有扎鲁司特鲁司特zafirlukast，安可来、，安可来、普仑
40、司特普仑司特pranlukast和孟鲁和孟鲁司特司特montelukast，顺尔宁。，顺尔宁。第八十四页，共一百三十八页。主要药理作用主要药理作用预防预防LTs诱发的支气管痉挛；诱发的支气管痉挛；预防和减轻黏膜炎症细胞浸润；预防和减轻黏膜炎症细胞浸润；预防非甾体抗炎剂或运动诱发预防非甾体抗炎剂或运动诱发的支气管哮喘；的支气管哮喘；预防高剂量吸入糖皮质激素减量预防高剂量吸入糖皮质激素减量时哮喘的恶化。时哮喘的恶化。第八十五页，共一百三十八页。25-LOX活性抑制剂活性抑制剂常用的为齐留通常用的为齐留通zileuton，对抗原引起的哮喘早期反响对抗原引起的哮喘早期反响抑制抑制25，对哮喘晚期反响无
41、作用。对哮喘晚期反响无作用。第八十六页，共一百三十八页。4用药原那么用药原那么白三烯受体拮抗剂的耐受性良好。白三烯受体拮抗剂的耐受性良好。1适应证适应证 对吸入型糖皮质激素对吸入型糖皮质激素ICS治疗疗治疗疗效较差的轻度哮喘患者，可单药治疗；效较差的轻度哮喘患者，可单药治疗；联合使用联合使用ICS和吸入型长效和吸入型长效2受体冲动受体冲动剂剂LABA效果不佳的中至重度哮喘患效果不佳的中至重度哮喘患者，可作为不能耐受者，可作为不能耐受LABA者的替代治疗；者的替代治疗；第八十七页，共一百三十八页。阿司匹林诱导哮喘的首选预防阿司匹林诱导哮喘的首选预防用用药，也用于变应原和运动引起的药，也用于变应原
42、和运动引起的哮喘预防；哮喘预防；儿童轻至中度哮喘的防治儿童轻至中度哮喘的防治；糖皮质激素依赖性哮喘患者糖皮质激素依赖性哮喘患者的的联合治疗。联合治疗。第八十八页，共一百三十八页。2不适应证不适应证 1.暂时暂时不宜不宜应用于哮喘急性发应用于哮喘急性发作的治疗作的治疗.2.不宜不宜突然代替突然代替肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素.3.也不适用于解除哮喘急性发作也不适用于解除哮喘急性发作时的支气管痉挛。时的支气管痉挛。第八十九页，共一百三十八页。七糖皮质激素七糖皮质激素(GCs糖皮质激素是目前治疗糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。哮喘最有效的抗炎药物。这一作用与其抗炎和抗这一作用与其抗炎和抗过
43、敏作用有关。过敏作用有关。第九十页，共一百三十八页。肾上腺皮质激素第九十一页，共一百三十八页。球状带球状带 15束状带束状带78网状带网状带7盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素性性 激激 素素肾上腺皮质分泌的激素肾上腺皮质分泌的激素内内外外第九十二页，共一百三十八页。来源第九十三页，共一百三十八页。糖皮质激素分泌：氢化可的松分泌量：20mg/天 应激：200300 mg/天正常分泌的昼夜规律：最顶峰：早晨 6 8 时最低：晚上午夜12时第九十四页，共一百三十八页。下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质肾上腺皮质糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节CRHACTH短短反反馈馈长长反反馈馈(-
44、)糖皮质激素糖皮质激素(-)(-)第九十五页，共一百三十八页。1.90%1.90%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合,其中其中80%80%与皮质激素与皮质激素转运蛋白转运蛋白(CBGCBG)结合结合,10%,10%与白蛋白结合与白蛋白结合.肝功能不良时肝功能不良时CBGCBG减少，游离型减少，游离型GCSGCS增多增多.2.2.可的松可的松和和泼尼松泼尼松在在肝肝内转化为内转化为氢化可的氢化可的松和泼尼松龙松和泼尼松龙而生效，严重肝功能不全而生效，严重肝功能不全者只宜用氢化可的松或泼尼松龙者只宜用氢化可的松或泼尼松龙.【体内过程体内过程】第九十六页，共一百三十八页。返回返回返回返回第九十七页，共一百
45、三十八页。药理作用超生理量：抗炎、抗免疫等药理作用超生理量：抗炎、抗免疫等药理作用一一.抗炎作用抗炎作用特点：抑制各种病因理化、免疫、生特点：抑制各种病因理化、免疫、生物引起的炎症及炎症的全过程物引起的炎症及炎症的全过程早期：早期：血管舒张、血浆外渗血管舒张、血浆外渗组织水肿、组织水肿、WBC募募集集红、肿、热、痛红、肿、热、痛功能障碍功能障碍晚期：晚期：纤维母细胞增殖纤维母细胞增殖结缔组织增生结缔组织增生疤痕生成疤痕生成伤口愈合伤口愈合第九十八页，共一百三十八页。作用强大能抑制炎症的全过程根本机制：糖皮质激素(GC)与靶细胞内的受体R结合，影响了参予炎症的一些基因转录而产生抗炎作用第九十九页
46、，共一百三十八页。抗炎机制抗炎机制1.1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响诱导脂皮素诱导脂皮素1 1lipocortin 1lipocortin 1合成，从合成，从而抑制而抑制PLA2PLA2，减少炎症介质的生成，减少炎症介质的生成.抑制抑制NONO合成酶和环氧化酶合成酶和环氧化酶2(COX-2)2(COX-2)的表达的表达,阻阻断炎症介质产生断炎症介质产生第一百页，共一百三十八页。2.2.诱导细胞凋亡诱导细胞凋亡 糖皮质激素抗糖皮质激素抗炎的重要机制炎的重要机制3.3.对细胞因子及对细胞因子及粘附分子粘附分子的影响的影响抑制多种炎性细胞因子生成抑制多种炎性细胞因子
47、生成抑制粘附分子表达抑制粘附分子表达第一百零一页，共一百三十八页。二、免疫抑制和抗过敏作用二、免疫抑制和抗过敏作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 使外周淋巴细胞减少使外周淋巴细胞减少 治疗量抑制细胞免疫治疗量抑制细胞免疫 大剂量抑制体液免疫大剂量抑制体液免疫 消除免疫反响引起的炎症反响消除免疫反响引起的炎症反响 抗过敏作用抗过敏作用减少肥大细胞脱颗粒产生的过敏介质减少肥大细胞脱颗粒产生的过敏介质第一百零二页，共一百三十八页。三、抗毒作用三、抗毒作用1.1.提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力2.2.减少体内致热原释放减少体内致热原释放3.3.
48、但不能中和、破坏内毒素，对外毒素无效但不能中和、破坏内毒素，对外毒素无效第一百零三页，共一百三十八页。抑制炎症因子，减轻炎症反响及组织损伤抑制炎症因子，减轻炎症反响及组织损伤 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDFMDF形成形成 扩张痉挛血管，兴奋心脏，加强心肌收缩扩张痉挛血管，兴奋心脏，加强心肌收缩力。力。提高机体对内毒素的耐受性。提高机体对内毒素的耐受性。四、抗休克作用四、抗休克作用第一百零四页，共一百三十八页。五、其他作用五、其他作用 1.1.退热退热严重的中毒性感染严重的中毒性感染降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性 2.
49、2.血液与造血系统血液与造血系统 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞 红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞、纤维蛋白胞、纤维蛋白第一百零五页，共一百三十八页。3.3.中枢神经系统中枢神经系统 提高中枢的兴奋性，致欣快、冲动、提高中枢的兴奋性，致欣快、冲动、失眠、偶致精神失常和儿童惊厥。失眠、偶致精神失常和儿童惊厥。4.4.骨骼骨骼 骨质疏松骨质疏松第一百零六页，共一百三十八页。【不良反响】【不良反响】1.1.长期大剂量应用引起的皮质激素超生理作用长期大剂量应用引起的皮质激素超生理作用的异常反响的异常反响1 1类肾上腺皮质功能亢进综
50、合征类肾上腺皮质功能亢进综合征 物质代谢和水盐代谢紊乱所致物质代谢和水盐代谢紊乱所致 如库欣综合征如库欣综合征2 2消化系统并发症消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用护作用3 3诱发或加重感染诱发或加重感染 免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药第一百零七页，共一百三十八页。脂肪重新分脂肪重新分布，形成向布，形成向心性肥胖心性肥胖第一百零八页，共一百三十八页。第一百零九页，共一百三十八页。4 4心血管系统并发症心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样
