1、支气管哮喘支气管哮喘 bronchial asthma主讲人：李媛主讲人：李媛第一页，共六十一页。1 1定义定义支支气气管管哮哮喘喘bronchial bronchial asthmaasthma，简简称称哮哮喘喘由由多多种种细细胞胞包包括括气气道道的的炎炎性性细细胞胞和和结结构构细细胞胞如如嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞、肥肥大大细细胞胞、T T淋淋巴巴细细胞胞、中中性性粒粒细细胞胞、平平滑滑肌肌细细胞胞、气气道道上上皮皮细细胞胞等等和和细细胞胞组组分分参参与与的的气气道道慢慢性性炎症性疾病。炎症性疾病。慢慢性性炎炎症症导导致致气气道道高高反反响响性性，通通常常出出现现广广泛泛多多变变的的可可逆逆性性
2、气气流流受受限限，并并引引起起反反复复发发作作性性的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽等等病病症症，常常在在夜夜间间和和或或清清晨晨发发作作、加加剧剧，多多数数患患者者可可自自行缓解或经治疗缓解。行缓解或经治疗缓解。一、概述第二页，共六十一页。2 2特征特征气道高反响性气道高反响性广广泛泛多多变变的的可可逆逆性性气气流流受受限限，随随病病程程进进展展可可产产生生不可逆性狭窄和气道重塑不可逆性狭窄和气道重塑反反复复发发作作性性的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽，常常在在夜夜间或间或/和清晨发作和清晨发作可自行缓解或经治疗后缓解可自行缓解或经治疗后缓解 一、概述第三页，共六十一页
3、。l全球：患者全球：患者1.6 1.6 亿，患病率亿，患病率1%1%13%13%；l我国：患者我国：患者3 3千万，患病率千万，患病率1%1%4%4%；l普普遍遍规规律律：儿儿童童高高于于轻轻壮壮年年，城城市市高高于于农农村村，兴旺国家高于开展中国家，兴旺国家高于开展中国家，40%40%有家族史。有家族史。二、流行病学 第四页，共六十一页。三、病因l内因：内因：遗传因素遗传因素与多基因遗传有关。与多基因遗传有关。l外因：外因：环境因素环境因素激发因素：激发因素：过敏性因素：过敏性因素：虫螨、花粉、动物毛屑等；虫螨、花粉、动物毛屑等；感染性：感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；细菌、原虫、
4、病毒、寄生虫等病原体；食物性：食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物性：药物性：普奈洛尔、阿司匹林；普奈洛尔、阿司匹林；非过敏性因素：非过敏性因素：气候变化、运动、妊娠及气候变化、运动、妊娠及SOSO2 2、氨气等。氨气等。第五页，共六十一页。致病原致病原第六页，共六十一页。四、发病机制l免疫学机制与气道炎症机制免疫学机制与气道炎症机制 l气道高反响性气道高反响性AHRAHR主要主要l l神经机制神经机制 第七页，共六十一页。免疫炎免疫炎 症症 机机 制制 抗原抗原机体机体在在B淋巴细胞内淋巴细胞内合成合成IgEIgE附着在附着在肥大细胞和肥大细胞和嗜碱粒细胞上嗜碱粒
5、细胞上抗原再入抗原再入抗原与抗原与IgE交联交联释放出多种释放出多种活性介质活性介质气道平滑肌气道平滑肌收缩收缩T细胞细胞白介素白介素第八页，共六十一页。速发型与迟发型哮喘反响速发型与迟发型哮喘反响IARIAR与与LARLARlIARIAR：与吸入变应原同时发生，：与吸入变应原同时发生，15153030分达顶峰，分达顶峰，2 2小时逐渐恢复正常；小时逐渐恢复正常；lLARLAR：l 慢慢吸入变应原吸入变应原6 6小时后发生；小时后发生；l 长长持续时间长，可数天；持续时间长，可数天；l 重重临床病症重；肺功能损害严重而持久。临床病症重；肺功能损害严重而持久。第九页，共六十一页。气气 道道 高高
6、 反反 应应 性性l气道高反响性气道高反响性 AHR AHR 表现为气道对各种刺激因子出表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反响。现过强或过早的收缩反响。lAHRAHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现AHRAHR并并非都是支气管哮喘非都是支气管哮喘AHRAHR常有家族倾向，受遗传因素影响。长常有家族倾向，受遗传因素影响。长期吸烟、上感、期吸烟、上感、COPDCOPD也可出现也可出现AHRAHR抗原抗原机体机体由于炎症细胞、介由于炎症细胞、介质和细胞因子的影质和细胞因子的影响响气道上皮和气道上皮和上皮内神经上皮内神经损害损害AHR抗原抗
7、原机体机体由于炎症细胞、介由于炎症细胞、介质和细胞因子的影质和细胞因子的影响响气道上皮和气道上皮和上皮内神经上皮内神经损害损害第十页，共六十一页。神神 经经 机机 制制l胆碱能神经功能亢进与胆碱能神经功能亢进与-肾上腺素受体功能肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺素能非胆碱能素能非胆碱能NANCNANC神经系统分泌的舒张神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管痉挛。痉挛。第十一页，共六十一页。气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症气道高反响气道高反响气道高反响气道高反响气道重塑气道重塑气道重
8、塑气道重塑哮喘病症哮喘病症哮喘病症哮喘病症第十二页，共六十一页。正常细支气管正常细支气管阻塞细支气管阻塞细支气管粘液粘液血管血管粘液分泌增加粘液分泌增加发炎而肿胀发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面第十三页，共六十一页。五、病 理 l早期肉眼解剖学上较少器质性改变早期肉眼解剖学上较少器质性改变 l疾病进展，病理表现典型：疾病进展，病理表现典型：1 1、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润 2 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤 3 3、基底膜变化：基底膜增厚、基底膜变化：基底膜增厚 4 4、黏液腺肥大、黏液腺肥
9、大 5 5、气道黏液栓形成、气道黏液栓形成l长期反复发作长期反复发作气道重塑。气道重塑。第十四页，共六十一页。六、临床表现病症病症 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。发作性胸闷和咳嗽。严重表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色严重表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。发绀，甚至意识障碍。“哮喘持续状态是指：哮喘严重持续发作达哮喘持续状态是指：哮喘严重持续发作达2424小时以上，经用常规药物治疗无效。小时以上，经用常规药物治疗无效。第十五页，共六十一页。六、临床表现l发病特征：发病特征：l发作性：当遇
10、到诱发因素时呈发作性加重。发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。l时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。l季节性：常在秋冬季节发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。l可逆性：平喘药通常能够缓解病症，可有明显可逆性：平喘药通常能够缓解病症，可有明显的缓解期病症可在数分钟内发作，经数小时至的缓解期病症可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。数天，用支气管扩张药或自行缓解。第十六页，共六十一页。六、临床表现体征体征非发作期可无异常体征。非发作期可无异常体征。发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清
11、音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。反常运动、心率增快、奇脉等体征。寂静胸寂静胸silent chestsilent chest：在轻度发作或非常严重：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。发作时，不出现哮鸣音。第十七页，共六十一页。咳嗽喘息呼吸困难 尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生 哮鸣音 尤其：间歇性或多变 活动后出现夜间发作?第十八页，共六十一页。l咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘CVACVA：以咳嗽为唯
12、一病症。：以咳嗽为唯一病症。l运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。l阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有局部人合并有起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有局部人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏鼻息肉称阿斯匹林过敏-哮喘哮喘-鼻息肉三联症。鼻息肉三联症。l职业性哮喘职业性哮喘l月经性哮喘月经性哮喘l妊娠期哮喘妊娠期哮喘l老年哮喘老年哮喘特殊类型哮喘第十九页，共六十一页。七、实验室和其他检查l1 1血液常规检查血液常规检查l2 2痰液痰液检查 l3 3呼吸功能呼吸功能检查 l4 4动脉血气分析脉
13、血气分析 l5 5胸部胸部X X线检查线检查 l6 6特异性特异性过敏原的敏原的检测 第二十页，共六十一页。七、实验室和其他检查1 1血液常规检查血液常规检查l发作时可有发作时可有嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。增高，但多数不明显。l并并发发感感染染可可有有白白细细胞胞数数增增高高，分分类类嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞比例增高。比例增高。第二十一页，共六十一页。七、实验室和其他检查2 2痰液检查痰液检查涂片在显微镜下可见：涂片在显微镜下可见：较多嗜酸性粒细胞；较多嗜酸性粒细胞；尖棱结晶尖棱结晶Charcort-LeydenCharcort-Leyden结晶体；结晶体；粘液栓粘液栓Cur
14、schmannCurschmann螺旋体；螺旋体；透明哮喘珠透明哮喘珠LaennecLaennec珠。珠。合合并并呼呼吸吸道道细细菌菌感感染染，痰痰涂涂片片革革兰兰染染色色、细细胞胞培培养养及及药药物物敏敏感感试试验验有有助助于于病病原原菌菌诊诊断断及及指指导导治治疗。疗。第二十二页，共六十一页。七、实验室和其他检查3 3呼吸功能检查呼吸功能检查 3.1 3.1 通气功能检测发作期：通气功能检测发作期：呈呈阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍，呼呼气气流流速速指指标标显显著著下降。下降。第第1 1秒用力呼气容积秒用力呼气容积FEV1FEV1减少减少 1 1秒率秒率FEV1/FVC%FEV1/F
15、VC%减少减少 最大呼气中期流速最大呼气中期流速MMEFMMEF减少减少 呼气峰值流速呼气峰值流速PEFPEF减少减少第二十三页，共六十一页。七、实验室和其他检查3.2 3.2 支气管激发试验支气管激发试验BPTBPT 目的：测定气道反响性；目的：测定气道反响性；必要条件：必要条件：FEV1FEV170%70%预计值；预计值；常用激发剂：乙酰胆碱、组胺；常用激发剂：乙酰胆碱、组胺；阳性：阳性：FEV1FEV1下降下降20%20%；第二十四页，共六十一页。七、实验室和其他检查3.3 3.3 支气管舒张试验支气管舒张试验BDTBDT 目的：测定气道气流受限的可逆性；目的：测定气道气流受限的可逆性；
16、常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；阳性阳性:FEV1:FEV1增加增加15%,15%,且其绝对值增加且其绝对值增加200ml200ml第二十五页，共六十一页。七、实验室和其他检查3.4 3.4 PEFPEF及其变异率测定及其变异率测定 PEF(PEF(峰值呼气流速峰值呼气流速)反映气道通气功能的变化；反映气道通气功能的变化；PEF PEF变异率变异率20%20%，说明气道气流受限可逆性。，说明气道气流受限可逆性。第二十六页，共六十一页。七、实验室和其他检查4 4动脉血气分析动脉血气分析 发发作作时时可可有有缺缺氧氧，PaO2PaO2和和SaO2SaO2降降低低，过
17、过度度通通气那么气那么PaCO2PaCO2下降，表现为代酸并呼碱；下降，表现为代酸并呼碱；重重症症哮哮喘喘，气气道道阻阻塞塞严严重重，可可有有缺缺氧氧及及CO2CO2潴留，潴留，PaCO2PaCO2上升，表现为代酸并呼酸。上升，表现为代酸并呼酸。第二十七页，共六十一页。七、实验室和其他检查5 5胸部胸部X X线检查线检查 早早期期在在哮哮喘喘发发作作时时可可见见两两肺肺透透亮亮度度增增加加，呈过度充气状态；呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常；在缓解期多无明显异常；如如并并发发呼呼吸吸道道感感染染，可可见见肺肺纹纹理理增增加加及及炎炎症性浸润阴影；症性浸润阴影；同同时时要要注注意意肺肺不不张张
18、、气气胸胸或或纵纵隔隔气气肿肿等等并并发发症症的存在。的存在。第二十八页，共六十一页。七、实验室和其他检查6 6特异性过敏原的检测特异性过敏原的检测 体外试验：测定患者的特异性体外试验：测定患者的特异性IgEIgE 体内试验：注意防止发生过敏反响。体内试验：注意防止发生过敏反响。皮肤变应原测试皮肤变应原测试 吸入变应原测试吸入变应原测试第二十九页，共六十一页。八、诊 断l诊断标准：诊断标准：l 1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染
19、、运动等有关。等有关。l 2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。l 3.3.上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解。l 4.4.排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。l 5.5.临床表现不典型者应至少具备以下临床表现不典型者应至少具备以下1 1项试验阳性：项试验阳性：l 1 1支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；2 2支气管舒张支气管舒张试验阳性试验阳性FEV1FEV1增加增加
20、12%12%，且，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml200 ml。l 3 3PEFPEF日内或日内或2 2周变异率周变异率20%20%。l符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。第三十页，共六十一页。分 期l根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。期。l哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，或原有哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，或原有病症急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触病症急剧加重，常有呼吸困难，以呼
21、气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。l慢性持续期是指每周均不同频度和或不同程度地出现病症慢性持续期是指每周均不同频度和或不同程度地出现病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等；喘息、气急、胸闷、咳嗽等；l临床缓解期系指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复临床缓解期系指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持到急性发作前水平，并维持3 3个月以上。个月以上。第三十一页，共六十一页。哮喘病人病情严重度分级诊断标准白天症状白天症状夜间症状夜间症状PEF/FEV1四级四级严重持续严重持续连续有症状；连续有症状；体力活动受限
22、体力活动受限频繁频繁预计值的预计值的60%；变异率；变异率30%三级三级中度持续中度持续每日有症状；每日有症状；每日应用每日应用2激动剂激动剂1次次/周周预计值的预计值的60%;30%二级二级轻度持续轻度持续 发作时影响活动；但发作时影响活动；但2次次/月月预计值的预计值的80%；变异率；变异率20%30%一级一级间歇发作间歇发作1次次/周；周；间歇发作间歇发作 2次次/月月;无症状无症状预计值的预计值的80%；PEF正常；正常；变异率变异率2次次/周周出现出现3项部分控制特征项部分控制特征 活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒 无无有有需要使用缓需要使用缓解药的次数解药的次数
23、无无(或或2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能(PEF或或FEV1)正常或正常或正常预计值正常预计值/本人最佳值的本人最佳值的80%正常预计值正常预计值(或本人或本人最佳值最佳值)的的80%急性发作急性发作 无无每年每年1次次在任何在任何1周内出现周内出现1次次第三十三页，共六十一页。哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三凹征三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用22激动剂后激动剂后PEFPEF预计值预计值P
24、aOPaO2 2（吸空气）（吸空气）PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）（吸空气）PHPH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次次minmin无，无，10mmHg8080正常正常45mmHg9595 稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100120120次次可有可有6060808060mmHg60mmHg45mmHg45mmHg9191一一9595 休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑
25、、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次次minmin常有，常有，6060或或10010060mmHg45mmHg45mmHg9090 不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳劳降低降低 第三十四页，共六十一页。十、治疗 l1 1非药物治疗：脱离变应原非药物治疗：脱离变应原l2 2药物治疗：药物治疗：l3 3急性发作期的治疗急性发作期的治疗 l4 4哮喘的长期治疗哮喘的长期治疗及教育及教育l5 5免疫疗法免疫疗法 第
26、三十五页，共六十一页。十、治疗 l药物治疗原那么：药物治疗原那么：l 长期、标准、持续、个体化长期、标准、持续、个体化l发作期：快速缓解病症；解痉发作期：快速缓解病症；解痉+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降降低低AHRAHR，防止触发因素，防止触发因素第三十六页，共六十一页。十、治疗l2 2药物治疗：主要分为两类药物治疗：主要分为两类l2 21 1缓解哮喘发作支气管舒张药缓解哮喘发作支气管舒张药l22受体冲动剂受体冲动剂l抗胆碱药抗胆碱药l茶碱类茶碱类 l2 22 2 控制哮喘发作抗炎药控制哮喘发作抗炎药 l糖皮质激素糖皮质激素 l白三烯白三烯LTLT
27、调节剂调节剂 l色苷酸钠及尼多酸钠色苷酸钠及尼多酸钠 l其他药物如酮替酚其他药物如酮替酚 第三十七页，共六十一页。十、治疗l22受体冲动剂：是控制急性发作病症的首受体冲动剂：是控制急性发作病症的首选药物。选药物。l作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMPcAMP增高，游离增高，游离Ca2+Ca2+减少，舒张支气管。减少，舒张支气管。l长期应用可引起长期应用可引起22受体功能下调和气道受体功能下调和气道反响性增高，不宜长期、单独使用。反响性增高，不宜长期、单独使用。l剂型有口服、吸入、雾化及静脉。剂型有口服、吸入、雾化及静脉。l药物作用持续时间有短效、中效
28、及长效。药物作用持续时间有短效、中效及长效。第三十八页，共六十一页。2受体冲受体冲动剂的分的分类 起 效 时 间作 用 维 持 时 间短短 效效长长 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林（起效快，作用时间短）（起效快，作用时间短）福莫特罗福莫特罗（起效快，作用时间长）（起效快，作用时间长）慢慢 效效口服福莫特罗口服福莫特罗口服沙丁胺醇口服沙丁胺醇口服特布他林口服特布他林（起效慢，作用时间短）（起效慢，作用时间短）沙美特罗沙美特罗（起效慢，作用时间长）（起效慢，作用时间长）十、治疗第三十九页，共六十一页。十、治疗l抗胆碱药抗胆碱药l作用机制：作用机制：M M受体拮抗剂，阻断节后神经，降
29、低受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与与22受体冲动剂联合使用有协同作用。受体冲动剂联合使用有协同作用。l代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品l尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。第四十页，共六十一页。十、治疗l茶碱类茶碱类l作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMPcAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛去除
30、功能；抗炎作用。毛去除功能；抗炎作用。l代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美 第四十一页，共六十一页。十、治疗l主要不良反响：主要不良反响：l胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压下降；律失常、血压下降；l泌尿：多尿；泌尿：多尿；l神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。l用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度平安浓度为平安浓度为6 615g/ml15g/ml。l西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简
31、减慢。简减慢。第四十二页，共六十一页。十、治疗l糖皮质激素：糖皮质激素：l针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。哮喘最有效的药物。l作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞强平滑肌细胞22受体的反响性。受体的反响性。l吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。方法。l注意联合用药。注意联合用药。第四十三页，共六十一页。十、治疗l常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地常用的
32、吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已开展奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已开展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松等。松等。l注意大剂量吸入和全身用药的不良反响。注意大剂量吸入和全身用药的不良反响。第四十四页，共六十一页。糖皮质激素的剂型l吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松ICSICS布地奈德。布地奈德。l口服剂：泼尼松强的松、泼尼松龙强的松龙口服剂：泼尼松强的松、泼尼松龙强的松龙30-40mg/d30-40mg/d10mg/d 10mg/d 停用或改用吸入剂维持。停用或改用吸入剂维持。
33、l静脉：琥珀酸氢化可的松静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d100-400mg/d，地塞米松，地塞米松10-30mg/d10-30mg/d，甲泼尼龙甲基强的松龙，甲泼尼龙甲基强的松龙80-80-160mg/d 160mg/d 减量减量改口服和吸入剂维持。改口服和吸入剂维持。第四十五页，共六十一页。用于哮喘治疗的全身使用用于哮喘治疗的全身使用GCS第四十六页，共六十一页。哮喘的吸入疗法 雾化吸入：特布他林；特布他林雾化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德布地奈德 沙丁胺醇吸入剂沙丁胺醇吸入剂 舒利迭舒利迭 沙美特罗氟地卡松沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500 50/1
34、00 50/250 50/500 信必可信必可 福莫特罗布地奈德福莫特罗布地奈德 4.5/80 4.5/80第四十七页，共六十一页。十、治疗3 3急性发作期的治疗急性发作期的治疗l目目的的是是尽尽快快缓解解气气道道阻阻塞塞，纠正正低低氧氧血血症症，恢恢复复肺肺功功能能，预防防进一一步步恶化化或或再再次次发作作，防防止止并并发症。症。l一般根据病情的分度一般根据病情的分度进行行综合性治合性治疗。第四十八页，共六十一页。哮喘急性发作期治疗方案 轻度轻度每日定时吸入糖皮质激素每日定时吸入糖皮质激素200200500g500g；按需吸入按需吸入22冲动剂，效果不佳时口服冲动剂，效果不佳时口服22冲动剂
35、控释冲动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。夜间哮喘可吸入长效夜间哮喘可吸入长效22冲动剂冲动剂 第四十九页，共六十一页。哮喘急性发作期治疗方案 中度中度每日定时吸入较大剂量糖皮质激素每日定时吸入较大剂量糖皮质激素(500(5001000g)1000g)规律吸入规律吸入22冲动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长冲动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效效22冲动剂。冲动剂。必要时使用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉必要时使用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。注射氨茶碱。第五十页，共六十一页。哮喘急性发作期治疗方案 重度及危重度重度及
36、危重度 1 1持续雾化吸入持续雾化吸入22冲动剂，加用抗胆碱药物吸入。冲动剂，加用抗胆碱药物吸入。2 2静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。3 3静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药4 4注意维持水电解质平衡。注意维持水电解质平衡。5 5防止严重的酸中毒，防止严重的酸中毒，pHpH值值7.207.20时应适量补碱。时应适量补碱。6 6氧疗；有指征时进行机械辅助通气。氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7 7防治呼吸系统感染。防治呼吸系统感染。8 8祛除痰液。祛除痰液。第五十一页，共六十一页。几种常用药品几种常用药品第五
37、十二页，共六十一页。螺旋通道螺旋通道旋转底座旋转底座枯燥剂贮存枯燥剂贮存空气进口空气进口剂量计算器剂量计算器空气进口空气进口都保都保第五十三页，共六十一页。十、治疗4 4哮喘的长期治疗哮喘的长期治疗 长期控制哮喘的药物推荐使用：长期控制哮喘的药物推荐使用：1 1吸入低剂量糖皮质激素；吸入低剂量糖皮质激素；2 2口服缓释茶碱；口服缓释茶碱；3 3吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；4 4口服糖皮质激素和缓释茶碱。口服糖皮质激素和缓释茶碱。要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反响。不良反响。第五十四页，共六十一页。l如果使用该
38、分级治疗方案不能够使哮喘得到控如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至到达哮喘控制为止制，治疗方案应该升级直至到达哮喘控制为止l当哮喘控制并维持至少当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可个月后，治疗方案可考虑降级。考虑降级。l假设患者使用最低剂量控制药物到达哮喘控制假设患者使用最低剂量控制药物到达哮喘控制1年，并且哮喘病症不再发作，可考虑停用药年，并且哮喘病症不再发作，可考虑停用药物治疗。物治疗。第五十五页，共六十一页。十、治疗5 5免疫疗法免疫疗法l5.1 5.1 特异性免疫疗法特异性免疫疗法 l5.2 5.2 非特异性免疫性疗法非特异性免疫性疗法 注射卡介苗、转移
39、因子、疫苗等；注射卡介苗、转移因子、疫苗等；人重组抗人重组抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体 第五十六页，共六十一页。十一、哮喘的教育与管理 l1 1、树立信心、控制哮喘：哮喘虽不能彻底治愈，但完、树立信心、控制哮喘：哮喘虽不能彻底治愈，但完全可以控制，减少发作。全可以控制，减少发作。l2 2、调整环境、防止接触过敏原和刺激因素，必要时进行、调整环境、防止接触过敏原和刺激因素，必要时进行脱敏疗法或迁移治疗。脱敏疗法或迁移治疗。l3 3、改善饮食，增强体质，预防感染。、改善饮食，增强体质，预防感染。l4 4、保持有规律的生活和乐观情绪。、保持有规律的生活和乐观情绪。第五十七页，共六十一页。哮喘急
40、性发作的治疗流程要点：要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价给予相应的程序化、标准化治疗给予相应的程序化、标准化治疗急急性性发发作作的的治治疗疗包包括括快快速速缓缓解解气气流流受受限限、纠纠正正低低氧氧血血症症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案防止并发症、建立哮喘长期管理方案第五十八页，共六十一页。哮喘急性发作的治疗流程4.4.反复吸入反复吸入22冲动剂作为第一线根底治疗，中冲动剂作为第一线根底治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗时足量使用全身性激素、氧疗5.5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者命发作的患者 第五十九页，共六十一页。谢谢谢谢!第六十页，共六十一页。内容总结支气管哮喘。并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。阳性:FEV1增加15%,且其绝对值增加200ml。2支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。谢谢第六十一页，共六十一页。
