1、病历书写规范培训课件病历书写的重要性 病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医院管理、医疗质量的体现。 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反应医生的责任心和工作态度。 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。病历书写要求 内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重人权住院病历书写内容及要求住院病历内容包 住院病 、 院记 、体 、医 、化、医 资料、 治疗 意书、病 重 书、 意书、 意书、
2、治疗 意书、 记 、 及 理记 、病理资料、病重 病 理记 、院记 或记 、病记求、病currency1记求、诊记 、“医 记 、病currency1记 、fi权fl 书、临床表 、险 表、 表、”科的治疗表 。住院病 书写规范及要求。、 要求 目有的，应在内写当 字 据 ，目 写内容的，应书写 ， 度 字， 有内容 记 或记写。人，在划 。 诊断时，在 诊断划 。 、 的 时，在 、 的 划 。 作时，在 作名 格划 。病理诊断时，在病理诊断划 。 签名 分 应医、 、 员 写签名或使用 靠的子签名。三 疾病 。指所罹疾病的标准 。目前按照国统的ICD-10 执行。四 及作 。目前按照国统的
3、ICD-9-CM-3 执行。( 经常是有 位， ，或有 位， 生日期与身份证不符)、 分项目写说明 医疗机构。指住院诊疗所在的医疗机构名 ，按照医疗机构执业许 证登记的机构名 写。组织机构代 目前按照WS218-2002卫生机构 组织 分类与代 标准写，代 8位体代 、连字符和l位 组成。 医疗付费方式分为。1城镇职工 医疗保险 2城镇居民 医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6公费 7自费 8 社保险 9 。应当据付费方式在口内写 应 字。 社保险指生育保险、工 保险、农民工保险。三 健康卡号。在已统发放华人民共和国居民健康卡的地 写健康卡号 ，尚未发放健康卡的地 写就
4、医卡号识 或暂不写。四 第N次住院。指在医疗机构住院诊治的次。五 病 号。指医疗机构为住院病 设置的唯性 。原则“， 在 医疗机构多次住院应当使用 病 号。六 年龄。指的实足年龄，为 生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的， 实足年龄的 应整写 年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄写， 分式表示 分的整 分代表实足月龄，分 分分母为30，分子为不足1 月的天， 2 15/30月代表儿实足年龄为2 月又l5天。(七 从 生到28天为新生儿期。 生日为第0天。产妇病历应当写新生儿 生体重 新生儿期住院的儿应当写新生儿 生体重、新生儿 院体重。新生儿 生体重指儿 生后第小时内第次 得的重量，要求
5、精确到10克 新生儿 院体重指儿 院时 得的重量，要求精确到10克。首页八 生地。指 生时所在地点。九 籍贯。指祖居地或原籍。十 身份证号。除 身份证号或 原 法采集，住院 院时要 实写18位身份证号。十 职业。按照国家标准 人 信息分类与代 十 。指在住院时的 态。应当据 态在口内写 应 字。十三 现住 。指 院前 期的常住地 。十四 户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。十五 工作 位及地 。指在就诊前的工作 位及地 。写要，具体到 小 位。机 要具体到科 ，工 要具体到
6、 、 组， 采集 确写。十六 人 。指 人与 的 。 信息与 院记 写不 首页十七 院 。指 治 院治疗的 ，经院 诊、 诊诊疗后 院，或经 医疗机构诊治后 诊 院，或共 院。十八 科科 。 果 次 “的 科，用 到 科表示。 多 科 时，写位置有时， 第 科 和 后科 ， 用 连 到 科 。十九 实住院天。 院日与 院日计算天。的 院时 为理 院 时的时 ，病历 院记、 院记 、体 、 次病记 ，currency1 记 、 记 所指 院时 应按 科时 统记 诊救，“ 院理 院 ，应在 次病记 明。十 诊诊断。指在住院前， 诊 诊医在住院证“写的 诊诊断。首页十 院诊断。指 院时，临床医据所的项 、治疗、 fi 及 诊诊断、 、病理诊断fl合分 得 的 诊断。 院诊断要要1主要诊断。指次医疗 身体健康 ， 费医疗资 多，住院时 的疾病诊断。科的主要诊断指住院 行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病诊断写的 原则 (1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或”性疾病在后。(2)严重的疾病在前，的疾病在后。(3)科疾病在前， 科疾病在后。(4) 的疾病诊断的写，病 在前， 在后。2 诊断。除主要诊断及医院名 诊断 的 诊断，包 发和合 。产科诊断问题 有病理 的“写病理诊断。 主要诊断 诊断 内 39周，第位。妇住院， 院时的 周应住院时 的 。首页
