1、压疮护理新进压疮护理新进展展造口治疗师造口治疗师赵阳军赵阳军课堂目标课堂目标n1.1.掌握掌握2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义；压疮的新定义；n2.2.熟悉熟悉2007NPUAP2007NPUAP压疮的新分期；压疮的新分期；n3 3 压疮发生的原因压疮发生的原因n4.4.了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、Braden ScaleBraden Scale评分表评分表n5.5.熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估n6 6 预防压疮的误处预防压疮的误处n7.7.了解湿性愈合理论了解湿性愈合理论压疮概况压疮概况n有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2
2、.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的发生。脊髓损伤患者的发生率在率在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。n老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%10%25%25%。n一直是基础护理工作中的重中之重，也是一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。学领域中的难题。名称的演变名称的演变n219501950年年“褥疮褥疮“（bedsoresbedsores）“压疮压疮”或或“压力性溃疡压力性溃疡”Pressure ulcerPressure ulce
3、r9.3kpa9.3kpa压力下持续受压压力下持续受压2h2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Paneln由于身体局部组织长期受压，血液循环障由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死能，而引起的组织破坏和坏死 。n2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的摩擦力而导致的皮肤、肌
4、肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。局限性损伤，常发生于骨隆突处。压疮的特征压疮的特征n发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位n由于受压引起由于受压引起n深浅不一深浅不一n通常存在坏死组织通常存在坏死组织n边缘硬而干燥边缘硬而干燥n轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状n疼痛不明显疼痛不明显n分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色n继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。厚、硬化，并破坏其骨质及关节。n病人往往伴有营养不良病人往往伴有营
5、养不良n可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源n可以在数小时内发生可以在数小时内发生压疮发生的原因压疮发生的原因-压力压力nBraden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。n压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。周围。n压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高
6、压短时间的压迫。害高压短时间的压迫。n皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa），最），最长承受时间为长承受时间为2h2h。n肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮发生的原因压疮发生的原因剪切力剪切力n引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平
7、滑移动的力量。滑移动的力量。n当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。n作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害。n与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。n有实验证明，有实验证明，剪切力只要持续存在剪切力只要持续存在30min30min，即可造成深部组织的不可逆损害，即可造成深部组织的不可逆损害。
8、n如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切力是将水而剪切力是将水管折弯管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。压疮发生的原因压疮发生的原因摩擦力摩擦力n摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。感性。n可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代谢，能加快组织代谢并增加氧的需要量并增加氧的需要量10%10%。n摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干
9、燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。n床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因n局部潮湿或排泄物刺激局部潮湿或排泄物刺激潮湿使皮肤被软化而抵抗力下降潮湿使皮肤被软化而抵抗力下降化学物质刺激使皮肤酸碱度发生改变，表皮角化学物质刺激使皮肤酸碱度发生改变，表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，易继发质层的保护能力下
10、降，皮肤组织破溃，易继发感染感染611（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因n营养状况营养状况全身出现营养障碍全身出现营养障碍过度肥胖过度肥胖机体脱水机体脱水水肿水肿贫血贫血612（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因n年龄年龄老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面出现衰退现象疫功能等方面出现衰退现象n体温升高体温升高机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧严重缺氧严重613（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因
11、n矫形器械使用不当矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时，应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体限制患者身体或肢体活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，致使肢体血液循环受阻。肿时，致使肢体血液循环受阻。614（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因n机体活动和（或）感觉障碍机体活动和（或）感觉障碍 活动障碍：自主活动能力减退或丧失，局部组活动障碍：自主活动能力减退或丧失，局部组织长期受压，血液循环障碍织长期受压，血液循环障碍感觉受损：机体对伤害性刺激反应障碍，保护感觉
12、受损：机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死615（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因n急性应激因素急性应激因素 机体对压力的敏感性增加，压疮发生率增高机体对压力的敏感性增加，压疮发生率增高体内代谢紊乱，应激激素大量释放，中枢神经体内代谢紊乱，应激激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统发生紊乱系统和神经内分泌传导系统发生紊乱616（二）压疮的预防（二）压疮的预防n评估评估高危人群高危人群神经系统疾病患者神经系统疾病患者老年患者老年患者肥胖患者肥胖患者身体衰弱、营养不良患者身体衰弱、营养不良患者水肿患者水肿患者617（二
13、）压疮的预防（二）压疮的预防n评估评估高危人群高危人群疼痛患者疼痛患者使用矫形器械患者使用矫形器械患者大、小便失禁患者大、小便失禁患者发热患者发热患者使用镇静剂患者使用镇静剂患者618（二）压疮的预防（二）压疮的预防易患部位易患部位多发生于长期受压及缺乏脂肪多发生于长期受压及缺乏脂肪 组织保护、无肌肉包裹或肌层组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突处较薄的骨隆突处卧位不同，受压点不同，好发卧位不同，受压点不同，好发 部位亦不同部位亦不同619压疮好发部位：压疮好发部位：仰卧位仰卧位-枕骨粗隆、肩枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟尾部、足跟侧卧位侧卧位-
14、耳部、肩峰、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝、股骨粗隆内外踝、股骨粗隆 俯卧位俯卧位-耳部、颊耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾殖器、髂嵴、膝部、足趾 坐位坐位-坐骨结节、坐骨结节、足跟足跟压疮的分期压疮的分期nNPUAP1998压疮分期压疮分期nNPUAP2007压疮分期压疮分期n根据伤口的颜色（根据伤口的颜色（RYB）分）分压疮的压疮的期期NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）n1期：期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下
15、压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007压疮分期压疮分期n可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected D
16、eep Tissue Injury）n期期（Stage）n期期（Stage ）n期期（Stage ）n期期（Stage ）n不明确分期不明确分期 Unstageable压疮伤口护理压疮伤口护理可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)n皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完局部皮肤完整整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。的水疱。n与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮
17、湿、发热或冰冷。痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）n在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。n厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。n足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。n这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片阶段阶段(Stage)n在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之
18、不褪色压之不褪色的的局限局限性红斑。性红斑。n深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表面变软、发热或者冰凉。n此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。n可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型阶段阶段(Stage)n真皮部分缺失真皮部分缺失n表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡
19、n伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）n无腐肉无腐肉n也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡n无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)n此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱者表皮剥脱n瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层皮肤组织缺
20、失全层皮肤组织缺失n可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露n有腐肉有腐肉存在存在n但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确n可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡n相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡深的溃疡n骨头或肌腱不可
21、触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层组织缺失全层组织缺失n伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂n常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡段压疮可能是表浅溃疡n可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或支持结构（例
22、如筋膜、肌腱或关节囊）或关节囊）n有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎n可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)n全层组织缺失全层组织缺失n溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真
23、正深度、确定分期底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期n足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除物学的）覆盖而不被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为nR（Red）-红色伤口红色伤口nY（Yellow）-黄色伤口黄色伤口nB（Black）-黑色伤口黑色伤口黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖一层干黑坏死黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖一层干黑坏死层，渗出液很少；层，渗出液很少；黄
24、色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多；而且产生的渗出液很多；红色：肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口红色：肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组织开始形成；表面组织脱落，肉芽组织开始形成；粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮覆盖，伤口已基本愈合；表皮覆盖，伤口已基本愈合；其他颜色：如合并感染，伤口一般产生很浓的其他颜色：如合并感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。气味，渗出液很多。压疮的评估压疮的评估n压疮的局部情况压疮的局部情况n压疮的影响因素压疮的影响因素n
25、压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Risk Assessment ScaleScale，RASRAS）压疮的局部评估压疮的局部评估n1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行n2.分期分期n3.形状形状n4.部位部位n5.渗出液的量渗出液的量n6.感染？感染？n7.疼痛？疼痛？记录记录压疮的部位，大小，分度，组压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录础疾病都需要做记录Bergstrom et Berg
26、strom et al 1994;JBI 1997al 1994;JBI 1997压疮面积的测量：压疮面积的测量：二维测量法：长二维测量法：长*宽宽 用厘米尺或同心圆尺测量，用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。测出伤口最宽处为伤口的宽。压疮深度的测量：压疮深度的测量：用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，棉棒以顺时针外面的部分后放在厘米尺上测量，棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死方法探测到的水平最深度为压疮
27、深度。注意坏死组织覆盖伤口时则不能测量深度。组织覆盖伤口时则不能测量深度。压疮的影响因素压疮的影响因素n7内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素评估压疮的危险因素评估n如果事先做一个如果事先做一个PUPU发生危险因素评估，凡认为存发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人在危险因素而不采取措施的病人100%100%会发生会发生PUPU；采取措施的只有采取措施的只有38.2%38.2%会发生会发生PUPU。nHibbsHibbs
28、：已发生的：已发生的PUPU中中95%95%是可以预防的，而是可以预防的，而5%5%则则属于不可避免的。属于不可避免的。n研究表明，应用压疮危险因素评估量表（研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RASRAS）RASRAS是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（RAS）的应）的应用用nBraden Scale评分表评分表nNorton Scale评分表评分表nWaterlow Scale评分表评分表Braden评分表（评分表（1988年）年）Braden Scale评分简表评分简表项目项目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受限非常受限
29、轻度受限未受限潮湿潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。Norton Scale评分表（评分表（1962年）年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分
30、，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下Waterlow Scale评分表（评分表（1988年）年）类别类别内容内容分数分数类别类别内容内容分数分数恶液质8中等0心衰5体型、体重体型、体重超过中等1组织营养不良组织营养不良外周血管病5与身高与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1组织苍白1女2皮肤类型皮肤类型干燥1性别和年龄性别和年龄14-491和可见面积和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性运动性限制的3食欲食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力控便能力偶失禁1大手术大手术/创
31、伤创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间2h5大小便失禁3营养缺乏营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药物治疗药物治疗类固醇细胞毒性药大剂量消炎药4评价值危险：10分高度危险：15分非常危险：20分3什么是什么是Braden Scale？应用应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志中国实用护理杂志2003年第年第19卷第卷第11期总第期总第231期期蒋琪霞蒋琪霞nraden计分结果显示计分结果显示,高、中危者必须给予有高、中危者必须给予有效减压的措施效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理加强皮肤护理和营养护理,有所有所侧重给予预防教育侧重给予预防教育,
32、才能降低发生率。才能降低发生率。n对低危者和无危者重点是加强预防教育对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病教会病人及其家属自理人及其家属自理/自护技巧自护技巧,特别是在卧床期间特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监同时加强预防性监测。测。美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程n评估压疮危险因素评估压疮危险因素n评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化n每每2h2h翻身翻身1 1次次n保持床头低于保持床头低于3030度角度角n降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力n将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动
33、或滑将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动动n保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽n避免骨突出处受压避免骨突出处受压传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式n消毒清洁，自然愈合消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式5湿性愈合理论基本原理湿性愈合理论基本原理n无痂皮形成无痂皮形成n湿润和低氧环境湿润和低氧环境毛细血管的生成毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细成纤维细胞和内皮细胞的生长胞的生长,角质细胞的增殖。角质细胞的增殖。n发挥了渗液的重要作用发挥了渗液的重要作用,不粘连创面不粘连创面,避免再次机械性损伤避免再次机械性损伤,减轻了疼痛减轻了疼痛
34、,为创面的愈合提供了适宜的环境。为创面的愈合提供了适宜的环境。n保留在创面中的渗液保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释促进多种生长因子的释放放,刺激细胞增殖。刺激细胞增殖。n密闭状态下的微酸环境密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长抑制细菌生长,有利于白细胞繁有利于白细胞繁殖及发挥功能殖及发挥功能湿性愈合的优点湿性愈合的优点n调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。n有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。n促进多种生长因子
35、释放。促进多种生长因子释放。n保持创面恒温，利于组织生长。保持创面恒温，利于组织生长。n无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。械性损伤。n保护创面神经末梢，减轻疼痛。保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类现代敷料的种类n透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3M3M薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等n水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱粉、安普贴、多爱肤、德湿可等肤、德湿可等n水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 n藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿
36、康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 n泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等n亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤n银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等n岛状敷料岛状敷料n油纱敷料油纱敷料半渗透性敷料半渗透性敷料:如透明贴等，主要用于伤口的简单覆盖，如透明贴等，主要用于伤口的简单覆盖，可使空气和水蒸汽自由通过，以建立湿性愈合环境。这可使空气和水蒸汽自由通过，以建立湿性愈合环境。这种膜的柔韧性非常好，特别适用于种膜的柔韧性非常好，特别适用于“复杂复杂”的解剖部位，的解剖部位，
37、如关节表面等。但半渗透性敷料不能吸收大量的渗液，如关节表面等。但半渗透性敷料不能吸收大量的渗液，因此如果使用不当有可能引起创面周围正常皮肤的浸渍。因此如果使用不当有可能引起创面周围正常皮肤的浸渍。泡沫敷料泡沫敷料:此类敷料包括亲水性的伤口接触面和疏水性此类敷料包括亲水性的伤口接触面和疏水性外层的两层结构，具有强大的吸收渗液的能力，而且使外层的两层结构，具有强大的吸收渗液的能力，而且使渗液在吸水层中均匀扩散，促进自溶清创，也可作为伤渗液在吸水层中均匀扩散，促进自溶清创，也可作为伤口填充物。口填充物。水胶体敷料水胶体敷料:可吸收过量的伤口渗液，形成潮湿的伤口可吸收过量的伤口渗液，形成潮湿的伤口愈合
38、环境，不撕裂新生肉芽组织，促进上皮细胞胶原蛋愈合环境，不撕裂新生肉芽组织，促进上皮细胞胶原蛋白的合成加速，并防止细菌侵犯，促进自溶清创，具有白的合成加速，并防止细菌侵犯，促进自溶清创，具有较好的通气性，可用于填充伤口死腔。较好的通气性，可用于填充伤口死腔。藻酸盐敷料藻酸盐敷料:其主要成分藻酸钙与创面渗液接触时通其主要成分藻酸钙与创面渗液接触时通过离子交换形成可溶性藻酸钠。藻酸钠可吸收自身重量过离子交换形成可溶性藻酸钠。藻酸钠可吸收自身重量20倍的渗液直至饱和状态，创造有利于创面愈合的湿润倍的渗液直至饱和状态，创造有利于创面愈合的湿润环境，并经生物降解溶解在渗液内，能完整剥离。同时环境，并经生物
39、降解溶解在渗液内，能完整剥离。同时钙离子释放到伤口诱导血小板活化，可迅速止血。另外，钙离子释放到伤口诱导血小板活化，可迅速止血。另外，藻酸钙还具有吸附细菌、阻挡细菌通过的屏障作用。藻酸钙还具有吸附细菌、阻挡细菌通过的屏障作用。水凝胶水凝胶:水凝胶是一种水活性胶质软膏，其中水占总水凝胶是一种水活性胶质软膏，其中水占总成分的成分的90%左右。水分子被释放至创面通过产生水合作左右。水分子被释放至创面通过产生水合作用并维持理想的湿润环境。可吸收一定量的创面渗液，用并维持理想的湿润环境。可吸收一定量的创面渗液，并且传送湿润的蒸汽和氧气。水凝胶可通过对坏死组织并且传送湿润的蒸汽和氧气。水凝胶可通过对坏死组
40、织的再水化促进自溶，清理创面，同时也具有填充伤口的的再水化促进自溶，清理创面，同时也具有填充伤口的作用。主要用于干燥伤口。作用。主要用于干燥伤口。脂质水胶体脂质水胶体:是由聚酯纤维网浸渍以散布有水胶聚合是由聚酯纤维网浸渍以散布有水胶聚合物的凡士林组成，形成湿润的愈合环境，不粘连伤口，物的凡士林组成，形成湿润的愈合环境，不粘连伤口，更换敷料时伤口无痛、无出血，且触摸该敷料时无任更换敷料时伤口无痛、无出血，且触摸该敷料时无任何油腻感，减少瘢痕及缝线反应，并有一定的液体吸何油腻感，减少瘢痕及缝线反应，并有一定的液体吸收能力。收能力。含银抗菌敷料含银抗菌敷料:银是一种对人体毒性很低并且具有优银是一种对
41、人体毒性很低并且具有优良的广谱抗菌性能的材料。与抗生素不同，银离子可良的广谱抗菌性能的材料。与抗生素不同，银离子可同时对细菌细胞代谢的多个过程产生毒性作用，如细同时对细菌细胞代谢的多个过程产生毒性作用，如细胞壁、细胞膜通透性及酶系统等，而且细菌很少对银胞壁、细胞膜通透性及酶系统等，而且细菌很少对银产生抵抗性。产生抵抗性。新型伤口敷料及产品新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。可疑的深部组织损伤可疑
42、的深部组织损伤n谨慎处理！谨慎处理！n不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。n取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。n明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮
43、肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用n1.1.未破的小水疱（直径小未破的小水疱（直径小于于5mm5mm）n2.2.大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）n3.3.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的n4.4.小溃疡小溃疡 （1）未破的小水泡：尽量）未破的小水泡：尽量减少摩擦，防止水泡破裂、减少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；感染，使其自行吸收；（2）大水泡：无菌操作下）大水泡：无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎；再用
44、无菌敷料包扎；（3）水泡已破溃并露出创）水泡已破溃并露出创面：消毒创面及创周皮肤，面：消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择伤口敷并根据创面类型选择伤口敷料。料。-期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用n存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（料盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂皮软可使痂皮软化）。化）。n渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡沫敷料；泡沫敷料；镁盐或藻酸盐等吸收性敷料镁盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。有或已经
45、存有感染的伤口）。n红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长保护，促进肉芽生长盐水纱布盐水纱布湿敷；湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆纱布或封闭敷料覆盖。盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料覆盖伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料覆盖伤口不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用n有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂清创，腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口
46、收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？n创面加深或变大创面加深或变大n创面上渗液变多创面上渗液变多n伤口在伤口在2-42-4周内没有明显周内
47、没有明显改善迹象改善迹象n伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象n治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：n支持面支持面n体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势n敷料种类敷料种类n营养营养n抗感染治疗抗感染治疗n其他：高压氧、负压治疗、其他：高压氧、负压治疗、手术等。手术等。当出现以下情况时应当更当出现以下情况时应当更换治疗方案：换治疗方案：压疮伤口护理压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、镁盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴（二）压疮的（二）压疮的预防预防l预防措施预防措施评估评估压疮发生的危险因素和易患部位压疮发生的危
48、险因素和易患部位避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力 保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定应用减压敷料应用减压敷料 应用减压床垫应用减压床垫 671（二）压疮的（二）压疮的预防预防l预防措施预防措施避免或减少摩擦力和剪切力的作用避免或减少摩擦力和剪切力的作用避免剪切力产生，患者采取有效体位避免剪切力产生，患者采取有效体位 半卧位时，床头抬高半卧位时，床头抬高3030长期坐轮椅患者，保持正确坐姿长期坐轮椅患者，保持正确坐姿(坐轮椅患者
49、，每坐轮椅患者，每3030分钟臀部抬离轮椅分钟臀部抬离轮椅30s30s）。）。672（二）压疮的（二）压疮的预防预防l预防措施预防措施避免或减少摩擦力和剪切力的作用避免或减少摩擦力和剪切力的作用避免摩擦力形成避免摩擦力形成协助患者翻身或搬运患者时，将患者身体抬离床面，避协助患者翻身或搬运患者时，将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作；免拖、拉、推等动作；使用无损便器。使用时协助患者抬高臀部，不可硬塞、使用无损便器。使用时协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉；硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉；保持床单、被褥清洁、平整、无碎屑，避免皮肤与床单、
50、保持床单、被褥清洁、平整、无碎屑，避免皮肤与床单、衣服皱褶、碎屑产生摩擦。衣服皱褶、碎屑产生摩擦。673（二）压疮的（二）压疮的预防预防l预防措施预防措施保护患者皮肤，避免局部不良刺激保护患者皮肤，避免局部不良刺激保持患者皮肤和床单的清洁干燥保持患者皮肤和床单的清洁干燥加强基础护理，清洁皮肤加强基础护理，清洁皮肤大、小便失禁者，及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，大、小便失禁者，及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施674（二）压疮的（二）压疮的预防预防l预防措施预防措施促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环长期卧床患者，每日进行主动或被动的全范
