1、12德国康复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量 伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法 压疮处理方案压疮处理方案 4 433压疮的定义及分类压疮的定义及分类 主要内容压力性溃疡压力性溃疡压疮的定义压疮的定义 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起组身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起组织破坏和坏死。织破坏和坏死。压压疮疮是是局局部部皮皮肤肤及及或或皮皮下下组组织织的的损损伤伤，通通常常在在骨骨隆隆突突处处，由由于于受受压压力力/压压力力+剪剪力力/摩摩擦擦力力的的
2、组组合而引起。合而引起。美国全国压力性溃疡顾问小组美国全国压力性溃疡顾问小组20072007年重新定义压疮：年重新定义压疮：压疮的定义侧卧位人体小人体小动动脉端平脉端平均均压压力力4.3KPa俯卧位俯卧位5.38.0KPa6.7KPa仰卧位仰卧位常见部位常见部位4.坐位坐位10KPa检查方法一视：查看皮肤颜色和完整性及渗出液二触：触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围三量：测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2四断：判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期五录：记录于专用表格上检查流程1
3、.头面部：面颌部颞耳区顶枕部 口诀：一面颌二颞耳三顶枕2.躯干部：胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部 口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰3.上 肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指 口诀：一臂二肘三腕四掌五指4.臀 部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子 尾骶部坐骨结节 口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨5.下 肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾 口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾压疮分期压疮分期美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期：v1 1、怀疑深层组织损伤v2 2、期v3 3、期v4 4、期v5 5、期v6 6、无法界定阶段可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整局部皮肤完整但可
4、出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，如紫色或褐红色，或有瘀伤或有瘀伤，或，或充充血水疱血水疱受损区域的软组织可能有受损区域的软组织可能有疼痛、疼痛、硬块硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、有黏糊状的渗出、潮湿、发发热或冰冷热或冰冷股骨大转子期期压疮期(Stage)在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有压之伴有压之不褪色的不褪色的局限性红斑局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，受损部位与周围相邻组织比较，有有疼痛、硬块疼痛、硬块、表面变软、发热或、表面变软、发热或者冰凉者冰凉期(Stage)部分皮层缺失部分皮层缺失表现为一个表现为一个浅的开放性溃疡浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴
5、有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个也可能表现为一个完整的或破裂完整的或破裂的血清性水疱的血清性水疱期(Stage)全层组织缺失全层组织缺失可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露但但骨头、肌腱、肌肉未外露骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉有腐肉存在存在但组织缺失的但组织缺失的深度不明确深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道期(Stage)全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位伤口床的某些部位有腐肉或焦痂有腐肉或焦痂常常常常有潜行或隧道有潜行或隧道无法界定阶段 全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄（
6、黄色、黄褐色、灰褐色、灰 色、绿色或褐色）色、绿色或褐色）或者伤口床或者伤口床有焦痂附着有焦痂附着（碳色、（碳色、褐色或黑色）褐色或黑色）难以分期以分期压疮清清创前焦痂覆盖前焦痂覆盖难以分期以分期压疮清清创后后IV期期1234德国康复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量 伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案 43压疮的定义及分类压疮的定义及分类主要内容压疮的评估与测量 压疮的测量压疮的测量压疮的大小及深度压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽。测量伤口：测量伤口：记录记录 长长宽宽深深cm
7、cm压疮的评估与测量伤口潜行的测量伤口潜行的测量潜行潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴袋状空穴。（1）测量方法：测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：记录方法：用顺时针方向记录，如36点间2cm潜行。压疮的渗出液评估（一）量的评估（一）量的评估无渗出：无渗出：2424小时更换的纱布是干燥的。小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：少量渗出：2424小时渗出量小时渗出量5ml,5ml,每日更换纱布每日更换纱布1 1块。块。中等量渗出：中等量渗出：2424小时渗出量小时渗出量5 510ml,10ml,每日更换纱布每日更换纱布1 13 3块。块。大量渗出：大
8、量渗出：2424小时渗出量小时渗出量10ml10ml，每日更换纱布，每日更换纱布 3 3块。块。压疮的渗出液评估（二）渗液颜色二）渗液颜色澄清：澄清：通常被认为是正常通常被认为是正常浑浊、粘稠：浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染提示炎症反应或感染粉红色或红色：粉红色或红色：提示毛细血管损伤提示毛细血管损伤绿色：绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外应用水凝胶例外黄色或褐色：黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿伤口出现腐肉或由泌尿 道道 /肠瘘的肠瘘的流出物流出物灰色或蓝色：灰色或蓝色：应用银离子敷料有关应用银离子敷料有关压疮基底组织的评估肉肉 芽芽肉芽组织:指小血管及
9、结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：健康：牛肉样鲜红柔软发亮血流不足：血流不足：淡红色、淡白或白灰色过长：过长：高出皮肤平面压疮基底组织的评估压疮基底组织的评估2 2、腐肉：、腐肉：松散，呈黄色，失去活力松散，呈黄色，失去活力3 3、坏死：、坏死：棕色或黑色，失去活力棕色或黑色，失去活力4 4、上皮化：、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红出现上皮细胞，呈粉红色色记录：记录：百分比百分比25%25%、50%50%、75%75%、100%100%伤口周围皮肤情况1 1、水肿、水肿2 2、伤口表皮增生、伤口表皮增生 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3 3、伤口周围的组织硬度、伤口周围的组织硬度4 4
10、、周围皮肤感染、过敏、浸渍、周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着或色素沉着疼 痛v疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。v长期，偶尔，换药时，从不。伤口感染局部症状：红、肿、热、痛局部症状：红、肿、热、痛肉芽易破碎、流血肉芽组织停止生长渗液增加气味恶臭皮肤周围可有湿疹伤口细菌培养阳性全身症状：发热、血白细胞数升高伤口记录照片库照片库v伤口护理记录单伤口护理记录单v相机 测量尺v建立伤口专家小组 1234德国康复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量 伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案 43压疮的定义
11、及分类压疮的定义及分类伤口记录伤口愈合的过程 伤口愈合伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。生来完成。坏死期坏死期清创期清创期肉芽期肉芽期表皮表皮形成期形成期伤口愈合的过程1234德国康复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量 伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案 43压疮的定义及分类压疮的定义及分类伤口愈合的过程伤口治疗伤口敷料伤口敷料/局部局部治疗治疗减压和去除压力减压和去除压力营养缺乏营养缺乏糖尿病糖尿病血
12、液循环血液循环压疮局部治疗方法 伤口湿性愈合理论v19621962年年 创面在湿性环境下愈合速度比干性环创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍境快一倍 （湿性愈合理论和闭合性敷料湿性愈合理论和闭合性敷料 ）vLock(1979)Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的恒定在正常的3737时，细胞的有丝分裂速度时，细胞的有丝分裂速度增加增加108%108%。优点：优点：有利于坏死组织的溶解，纤维蛋白溶酶、免疫细胞趋化因子。有利于细胞的增殖分化和移行保留渗出液内的生长因子 并促进其释放 保持创面温度接近或恒定 在人体常温:37 度保持伤口局部湿润
13、降低感染率伤口湿性愈合伤口湿性愈合=适度湿润的环境适度湿润的环境+密闭环境密闭环境 伤口湿性愈合理论最重要的伤口敷料藻酸盐敷料藻酸盐敷料含银离子敷料含银离子敷料 水胶体敷料水胶体敷料泡沫敷料泡沫敷料水凝胶水凝胶薄膜敷料薄膜敷料选择敷料的标准标准标准其他：过敏、其他：过敏、经济经济压疮分度压疮分度渗液量渗液量感染指针感染指针伤口阶段伤口阶段周围皮肤状况周围皮肤状况根据伤口不同愈合阶段选用敷料高风险期红斑期压疮脆弱皮肤皮肤营养保护剂，皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料超薄水胶体敷料泡沫敷料泡沫敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力黑期干性坏死期机械清创机械清创水凝胶水凝胶加速坏死组织
14、的分解与吸收黄期炎症反应期水凝胶水凝胶藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料泡沫类敷料泡沫类敷料加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液红期肉芽生长期水胶体敷料水胶体敷料促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成粉期上皮形成期超薄水胶体敷料超薄水胶体敷料透明薄膜透明薄膜上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快I 期压疮处理I 期压疮处理水胶体敷料透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦病人）期压疮水疱的处理A A、小水疱：5mm5mm处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：5757天（无脱落、渗漏时）水疱的处理水疱的处理B B、大水疱：5mm5mmv初期12天：消毒
15、水疱低位剪一小缺口涂皮维碘优拓方纱/棉垫v更换时间：qd或qodv23天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料v更换时间：57天期压疮的处理v伤口渗液少-水胶体敷料v更换时间：5-7天v伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料v更换时间 2-7天度压疮伤口填充：藻酸盐/超级吸收能力泡沫敷料/银产品期压疮敷料使用同三度真空清创疗法均匀施压引流填充局部组织缺损隔离细菌感染伤口感染伤口临床表现:红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液伤口冲洗、外科清创银离子敷料，泡沫敷料纱布覆盖 生理盐水是最安全、最生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。有效的伤口清洗液。当伤口有异味或有脓性当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水
16、、呋喃西林分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予等清洗伤口，但必须再予NSNS冲洗冲洗干净干净。清创的种类手术清创：手术清创：去除坏死组织去除坏死组织生物性清创生物性清创 化学性清创：化学性清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解促进坏死组织、血块和纤维组织溶解机械清创：机械清创：高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附自溶性清创：自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解死组织水化溶解。主要内容主要内容1234德国康
17、复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量 伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案 43压疮的定义及分类压疮的定义及分类伤口处理的顺序建立最佳的压疮护理方案案例分析案例分析患者：男性 56岁 伤后5个月诊断：1.C4SCI（A型）2.右肩关节离断术后 3.三度骶尾部压疮9X5cm5X3X0.5cm案例分析1 1周后周后4.54.52.62.60.40.42 2周后周后3.7X1.8X0.33.7X1.8X0.36 6周后周后2.12.10.4cm0.4cm5 53 30.5cm0.5cm4 4周后周后 2.82.80.8x0.10.8x0.1案例分析案例分析2x1.5cm1.5x0.5cm水凝胶水凝胶泡沫敷料泡沫敷料2 2周后周后1010天后天后压疮护理有感 伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！1、了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。2、出色的伤口评估技能。3、以伤口愈合的病理生理的透彻了解。4、掌握各种护理产品的性能和特点。5、熟练的操作技能。6、良好的人际沟通能力。7、提供患者教育，对患者具有同情心。8、根据每个患者的具体情况，相应调整治疗方案。杨鹏程
