1、压疮护理管理压疮护理管理压疮是临床常见的并发症,目前大约20%需长期照料的患者受到压疮的困扰,压疮可增加患者的痛苦,降低其生活质量,尤其是特大的压疮经久不愈,出现严重的感染,甚至败血症而危及生命。研究显示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50%60%，对医务人员、患者及家属、照护者开展压疮预防和护理的持续教育和培训将为落实压疮防护工作奠定坚实基础。二甲评审标准要求二甲评审标准要求二甲评审标准要求二甲评审标准要求主要内容主要内容压疮的定义压疮的诊疗压疮的护理常见敷料的应用我院压疮上报流程一、压疮的定义一、压疮的定义2007NPUAPNPUAP(美国国家压疮咨询委员
2、会)压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。明确了压疮发生的主要原因，有助于我们采取压疮预防措施。明确了压疮的好发部位，有助于我们对压疮好发部位进行重点预防和观察。明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于我们将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎、皮肤擦伤等进行鉴别。指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示我们应综合考虑压疮的风险因素。压疮的特征压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色激发感
3、染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化、并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生二、压疮的诊疗二、压疮的诊疗压疮的分期压疮的分期根据局部解剖组织的缺失量分为期、期、期、期2007年在此分期的基础上，曾加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况。期压疮（期压疮（Stage Stage ）在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有压之不褪色压之不褪色的局限性局限性红斑红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发
4、热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态处于危险状态”局部处理局部处理透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔：710天或敷料自然脱落。期压疮（期压疮（Stage Stage ）真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤局部处理局部处理创面渗液少：创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、人工皮等；创面渗液多
5、：创面渗液多：藻酸盐水胶体敷料/泡沫敷料外敷。换药间隔：35天。水泡的处理：水泡的处理：小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。期压疮（期压疮（Stage Stage ）全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的
6、溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮（期压疮（Stage ）全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置的不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱局部处理局部处理黑色期：黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）高吸收性敷料外敷。换药间隔：12天。黄色期：黄色期：清创，水凝胶/水胶
7、体糊剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：23天。红色期红色期：水胶体糊剂高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：35天。窦道（潜行）窦道（潜行）：渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性敷料或纱布外敷。渗出液少者用水胶体糊剂吸收性敷料或纱布外敷。可疑的深部组织损伤期压疮可疑的深部组织损伤期压疮皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊装的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑
8、色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。局部处理局部处理谨慎处理不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化不可分期压疮不可分期压疮全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整
9、但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不可分期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮和痂皮(黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色)覆盖。覆盖。局部处理局部处理清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。局部处理注意事项局部处理注意事项严格遵守无菌操作原则。可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围5cm区域,干燥后用敷料封闭伤口。如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。综合处理综合处理1、经常评估患者，向患者及家属做健康
10、教育及心理护理，使其主动参与护理。2、减压护理：气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3、加强营养，改善全身状况。综合处理综合处理何时需更换治疗方案？何时需更换治疗方案？创面加深或变大。创面上渗出液变多。伤口在2-4周内没有明显改善迹象。伤口出现感染迹象。治疗方案执行有困难。三、压疮的护理三、压疮的护理美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身一次保持床头低于保持床头低于3030度角度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支
11、撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨隆突处受压皮肤评估皮肤评估患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估结果首次皮肤评估结果及患者的病情患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周。皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶尾、足跟、髋部等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相应部位，例如：护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。皮肤评估应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水
12、量等。压疮的危险因素压疮的危险因素压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管疾病等。剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。摩擦力是导致皮肤浅表破损（期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成期、期压疮的重要原因术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等外在因素压力
13、、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。压疮的局部评估压疮的局部评估压疮的大小、潜行分期形状部位渗出液的量感染？疼痛？健康教育健康教育1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见体位安置与变换体位安置与变换侧卧位时尽量选择30侧卧位。充分抬高足跟。除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过3030体位、半坐卧位和90侧卧位。所有
14、高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。体位变换的频率应该根据体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质和所使用支撑面的材质而决定。而决定。协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。体位安置与变换体位安置与变换限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每应每151530min30min减压减压151530s30
15、s，每，每1h1h需减压需减压60s.60s.脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。支撑面支撑面应用支撑面可以有效降低压疮发生率。使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。行压疮预防有效性的持续评估。在椅子或轮椅上使用减压坐垫。使用气垫床可有效的预防压疮发生使用气垫床可有效的预防压疮发生。避免使用环状或圆形装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。皮肤护理皮肤护理
16、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料与透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶类敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损害更小。保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。保持皮肤清洁有利于压疮。皮肤护理皮肤护理对失禁患者即使清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。除骨隆突受压部位外，
17、还应关注以下部位的皮肤护理，例如：护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。禁止对受压部位用力摩擦。伤口清创伤口清创使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果。无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗。考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的。当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。四、常见敷料
18、的应用四、常见敷料的应用常用敷料的种类常用敷料的种类透明薄膜敷料水胶体敷料水凝胶泡沫类敷料藻酸盐敷料银离子敷料敷料的选择及应用敷料的选择及应用水胶体敷料：水胶体敷料：敷料的选择及应用敷料的选择及应用水胶体敷料水胶体敷料对于清洁的期压疮，可使用水胶体敷料。未感染的浅表性期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。如果粪便渗到辅料上，应及时更换水胶体敷料。在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤。敷料的选择及应用敷料的选择及应用泡沫敷料：泡沫敷料：敷料的选择及应用敷料的选择及应用泡沫敷料泡沫敷料对于渗出性期压疮和浅表性期压疮可使
19、用泡沫敷料管理渗液。对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。敷料的选择及应用敷料的选择及应用藻酸盐敷料：藻酸盐敷料：藻酸盐医用膜成份为藻酸盐，是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，为一种天然纤维素。藻酸盐医用膜，由藻酸盐组成的一种高吸收性能的功能性伤口敷料。该医用膜接触到伤口渗出液后，能形成柔软的凝胶，为伤口愈合提供理想的湿润环境，促进伤口愈合，缓解伤口疼痛。作用机理：作用机理：1 1、安全无毒性：、安全无毒性：藻酸盐医用膜是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，为一种天然高分子材料，对人体无任何毒性，可安全使用。2 2、高吸湿性：藻、高吸湿性：藻酸盐医用膜可吸收相当于自身重量的11倍液体。
20、3 3、止血性：、止血性：藻酸盐医用膜接触伤口渗液释放Ca2+，能促进凝血酶原激活物的形成，加速血凝过程。4 4、成胶性：、成胶性：吸收伤口渗出液，与渗液发生 Na+/Ca2+离子交换，在创口表面形成一层稳定的网状凝胶。为伤口营造一个利于组织生长的微环境（微酸、无氧或低氧、适度湿润）。5 5、促进伤口愈合：、促进伤口愈合：微酸、无氧或低氧、适度湿润的伤口环境 促进生长因子释放，刺激细胞增殖，提高表皮细胞的再生能力和细胞移动，促进伤口愈合。6 6、抑菌性：、抑菌性：、密封性好，使伤口与外界细菌隔绝；、有害细菌被固定在纤维内部，有效抑制了有害细菌繁殖且减少细菌与创面接触的机会；、湿润、微酸的环境有
21、利于中性粒细胞发挥作用，增强局部杀菌能力，降低感染发生率。7 7、减少局部疼痛：、减少局部疼痛：表面形成的水凝胶体有效保护神经末稍，避免外界刺激；不易与伤口粘连，易移除，减少伤口疼痛。8 8、减少疤痕形成：、减少疤痕形成：由于对创面无刺激，无损伤，所以疤痕形成少。敷料的选择及应用敷料的选择及应用藻酸盐敷料：藻酸盐敷料：对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。敷料的选择及应用敷料的选择及应用含银敷料：含银敷料：作用机理：作用机理：敷料中的银
22、以金属银的状态存在，金属银接触到液体或者渗液中的细菌能够释放银离子并且进入细菌杀死细菌。银离子释放数量取决于：伤口表面积，渗液的浓度和温度。敷料的选择及应用敷料的选择及应用含银敷料：含银敷料：对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料。避免持久使用含银敷料;当感染得到控制后，应停止使用含银敷料。五、我院压疮上报流程五、我院压疮上报流程压疮报告流程压疮报告流程压疮高危患者报告流程压疮高危患者报告流程现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。预防胜于治疗我们的努力目标我们的努力目标以病人为中心，一切从病人的实际情况出发，客观地承认压疮危险因素，而且充分认识其危害性，做好压疮的诊疗及护理。高危患者入院时压疮的风险评估率95%。无非评估压疮事件发生。
