1、小肠镜检查术小肠镜检查术开滦医院消化科开滦医院消化科 张萌张萌小肠疾病的内镜检查小肠疾病的内镜检查传统方法（基础小肠镜检查）：传统方法（基础小肠镜检查）：推进式小肠镜推进式小肠镜 探头式小肠镜探头式小肠镜 索带式小肠镜索带式小肠镜 （rope-way endoscopy）术中肠镜术中肠镜2001年：胶囊内镜年：胶囊内镜 双气囊小肠镜双气囊小肠镜（一）推进式小肠镜（一）推进式小肠镜l专用的推进式肠镜长度为专用的推进式肠镜长度为200-220cm，包包括成人或小儿结肠镜来括成人或小儿结肠镜来 检查整个十二指检查整个十二指肠和屈氏韧带以下肠和屈氏韧带以下60cm的近段空肠。的近段空肠。（一）（一）推
2、进式小肠镜l1、适应症、适应症l（1）不明原因的消化道显性和隐性出血。）不明原因的消化道显性和隐性出血。l（2）胃肠镜检查阴性的缺铁性贫血。）胃肠镜检查阴性的缺铁性贫血。l（3）消化道造影显示近段和中段小肠疾）消化道造影显示近段和中段小肠疾病。病。l（4）对多发息肉病患者的全消化道评估。）对多发息肉病患者的全消化道评估。l（5）经皮空肠造瘘管放置术。）经皮空肠造瘘管放置术。（一）（一）推进式小肠镜l2、禁忌症、禁忌症l1）绝对禁忌症）绝对禁忌症l（1）明确或可疑的小肠穿孔。）明确或可疑的小肠穿孔。l（2）明确的肠梗阻。）明确的肠梗阻。l（3）严重的呼吸困难患者（使用机械通气的）严重的呼吸困难患
3、者（使用机械通气的患者除外）患者除外）l（4）寰枢椎半脱位。）寰枢椎半脱位。l（5）血流动力学不稳定）血流动力学不稳定（一）（一）推进式小肠镜l2）相对禁忌症）相对禁忌症l（1）患者不配合。）患者不配合。l（2）急性心肌梗塞。）急性心肌梗塞。l（3）小肠不全梗阻。）小肠不全梗阻。l（4）凝血功能障碍：）凝血功能障碍：PT超过正常值超过正常值3s,APTT超过正常值超过正常值20s；凝血时间凝血时间10min;血小板血小板50000/mm3.（一）（一）推进式小肠镜l3、术前准备、术前准备：和常规胃镜检查基本相同。：和常规胃镜检查基本相同。l（1）禁食一晚或）禁食一晚或8h以上。以上。l（2）停
4、服阿司匹林、）停服阿司匹林、NSAID、抗血小板药和华法抗血小板药和华法林林1周。周。l（3）签署知情同意书。）签署知情同意书。l（4）保留静脉通道用于镇静和麻醉。）保留静脉通道用于镇静和麻醉。l（5）部分患者术前可能须使用抗生素预防感染。）部分患者术前可能须使用抗生素预防感染。l（6）推荐使用咪达唑仑和芬太尼等药物，达到深）推荐使用咪达唑仑和芬太尼等药物，达到深度镇静水平。度镇静水平。l（7）患者左侧卧位，头向胸侧稍倾便于插镜。）患者左侧卧位，头向胸侧稍倾便于插镜。（一）（一）推进式小肠镜l4、操作步骤、操作步骤l（1）进镜方法类同于胃镜检查：直视下）进镜方法类同于胃镜检查：直视下送镜通过会
5、厌和环咽肌，距门齿送镜通过会厌和环咽肌，距门齿20cm左左右到达食管入口。仔细观察食管、胃和右到达食管入口。仔细观察食管、胃和十二指肠，报道约有十二指肠，报道约有46%胃肠镜检查阴胃肠镜检查阴性的不明原因的消化道出血患者在小肠性的不明原因的消化道出血患者在小肠镜检查时发现上胃肠道病变，所以充分镜检查时发现上胃肠道病变，所以充分观察上述部分将有助于提高阳性检出率。观察上述部分将有助于提高阳性检出率。（一）（一）推进式小肠镜l（2）进入小肠之前，推荐对胃作仔细检）进入小肠之前，推荐对胃作仔细检查，包括直视下和翻转观察食管胃接合查，包括直视下和翻转观察食管胃接合部，了解有无病变。长时间的插镜及患部，
6、了解有无病变。长时间的插镜及患者恶心反射可能增加贲门撕裂的风险，者恶心反射可能增加贲门撕裂的风险，提前观察该部位有助于鉴别是否由于内提前观察该部位有助于鉴别是否由于内镜造成的创伤。镜造成的创伤。（一）（一）推进式小肠镜l（3）虽然滑管的使用不能增加阳性检出）虽然滑管的使用不能增加阳性检出率，但可减少内镜在胃和小肠结襻，使率，但可减少内镜在胃和小肠结襻，使插入深度增加。滑管的使用可能增加内插入深度增加。滑管的使用可能增加内镜的并发症发生率，增加患者痛苦，所镜的并发症发生率，增加患者痛苦，所以近年来滑管的使用有所减少以近年来滑管的使用有所减少。（一）（一）推进式小肠镜l（4）到达十二指肠后进镜速度
7、适当减慢，）到达十二指肠后进镜速度适当减慢，尽量在肠蠕动停止时进镜，保持镜头在尽量在肠蠕动停止时进镜，保持镜头在肠腔中心，在不影响观察黏膜时，尽可肠腔中心，在不影响观察黏膜时，尽可能少注气。能少注气。l（5）肠蠕动活跃时可静脉使用胰高糖素，）肠蠕动活跃时可静脉使用胰高糖素，由于该药半衰期只有数分钟，操作时可由于该药半衰期只有数分钟，操作时可反复追加使用。反复追加使用。（一）（一）推进式小肠镜l（6）内镜钳道可供活检和内镜下电灼治）内镜钳道可供活检和内镜下电灼治疗，由于小肠壁薄，电灼时适当降低能疗，由于小肠壁薄，电灼时适当降低能量。量。l（7）胃和小肠结襻是导致进镜困难和不）胃和小肠结襻是导致进
8、镜困难和不能深度插入的主要原因，提前在钳道中能深度插入的主要原因，提前在钳道中插入活检钳可增加内镜的硬度，减少为插入活检钳可增加内镜的硬度，减少为的结襻；类似结肠镜检查中的退镜和钩的结襻；类似结肠镜检查中的退镜和钩拉可减少小肠结襻。拉可减少小肠结襻。（一）（一）推进式小肠镜l（8）由于胃和小肠的结襻，精确地估测）由于胃和小肠的结襻，精确地估测插入深度比较困难。通常以屈氏韧带下插入深度比较困难。通常以屈氏韧带下进镜厘米数记录。一般而言，成功的推进镜厘米数记录。一般而言，成功的推进式小肠镜检查可达中段空肠，透视下进式小肠镜检查可达中段空肠，透视下观察镜头前端将有助于了解插入范围和观察镜头前端将有助
9、于了解插入范围和深度。深度。（一）（一）推进式小肠镜l（9）一次推进式小肠镜检查耗时明显超）一次推进式小肠镜检查耗时明显超过胃肠镜检查时间，多家医院统计结果过胃肠镜检查时间，多家医院统计结果不一，认为不一，认为15min/次比较理想。次比较理想。l（10）影响检出率高低主要在于适应症）影响检出率高低主要在于适应症的选择，不明原因的消化道出血检出率的选择，不明原因的消化道出血检出率为为40-60%；缺铁性贫血检出率为；缺铁性贫血检出率为6-42%；慢性腹泻检出率；慢性腹泻检出率0-45%；慢性腹痛检出；慢性腹痛检出率率25%。（一）（一）推进式小肠镜l并发症并发症（1）不适感。（）不适感。（2）
10、出血（）出血（1%）。）。(3)穿孔（穿孔（1%）。（）。（4）误吸。（）误吸。（5）镇静）镇静药物不良反应。（药物不良反应。（6）黏膜损伤。（）黏膜损伤。（7）镇静）镇静过度。过度。（8）血压升高。（）血压升高。（9）心绞痛。）心绞痛。（10）无法耐受内镜检查。（）无法耐受内镜检查。（11）低氧血症。）低氧血症。l常见并发症包括穿孔、出血、感染和心血管常见并发症包括穿孔、出血、感染和心血管意外发生率在意外发生率在1%以下；报道的其他并发症以下；报道的其他并发症包括黏膜擦伤、急性胰腺炎、咽喉撕裂伤比包括黏膜擦伤、急性胰腺炎、咽喉撕裂伤比较少见，可能与使用滑管有关。较少见，可能与使用滑管有关。（
11、二）探头式小肠镜（二）探头式小肠镜l探头式小肠镜在探头式小肠镜在1977年发明，被用于不年发明，被用于不明原因的消化道出血须行全小肠检查的明原因的消化道出血须行全小肠检查的患者。其长度不一，患者。其长度不一，最长可达最长可达400cm，一一般的探头式小肠镜长约般的探头式小肠镜长约270cm。镜身纤细镜身纤细柔软，由肠蠕动将其推进小肠，可以直柔软，由肠蠕动将其推进小肠，可以直接观察到推进型肠镜限度以外剩下的小接观察到推进型肠镜限度以外剩下的小肠部分。肠部分。（二）探头式小肠镜（二）探头式小肠镜l检查方法检查方法：从鼻插入小肠镜进入胃内，然后经从鼻插入小肠镜进入胃内，然后经口插入常规胃镜（口插入常
12、规胃镜（carrier scope）至胃内，利至胃内，利用胃镜活检钳抓住小肠镜头端的线结，一起通用胃镜活检钳抓住小肠镜头端的线结，一起通过幽门并送入十二指肠远端。然后将小肠镜头过幽门并送入十二指肠远端。然后将小肠镜头端的水囊用水充盈，阻止撤出胃镜时小肠镜后端的水囊用水充盈，阻止撤出胃镜时小肠镜后移，此时注射灭吐灵以刺激肠蠕动，当小肠镜移，此时注射灭吐灵以刺激肠蠕动，当小肠镜随肠蠕动向深部迁移并到达回肠末段后，即可随肠蠕动向深部迁移并到达回肠末段后，即可注射胰高糖素以抑制肠蠕动，耗时约注射胰高糖素以抑制肠蠕动，耗时约6-8h,到达到达回肠末段成功率在回肠末段成功率在80%左右，在撤镜过程中进左右
13、，在撤镜过程中进行观察整个小肠。行观察整个小肠。（二）探头式小肠镜（二）探头式小肠镜l因无角度控制装置，须依靠压腹调整视因无角度控制装置，须依靠压腹调整视野方向，因此难以观察到全部小肠黏膜，野方向，因此难以观察到全部小肠黏膜，仅有仅有40-70%的肠黏膜可能得到充分观察，的肠黏膜可能得到充分观察，阳性检查率在阳性检查率在40-50%。最多见的并发症。最多见的并发症是鼻衄，发生率在是鼻衄，发生率在10%，穿孔和小肠溃，穿孔和小肠溃疡也有报道。疡也有报道。（三）索带式小肠镜（三）索带式小肠镜l索带式小肠镜有不同型号。由病人先行索带式小肠镜有不同型号。由病人先行吞下长的索带，待其由肛门端排出后，吞下
14、长的索带，待其由肛门端排出后，牵拉内镜前端经肛门上行进行检查。先牵拉内镜前端经肛门上行进行检查。先可先行经口插入一长聚乙烯管（长可先行经口插入一长聚乙烯管（长7m,外外径径1.9mm,末端连水囊），进入十二指肠末端连水囊），进入十二指肠后，向囊内注入水或水银，将外面的塑后，向囊内注入水或水银，将外面的塑料管盘绕，末端固定于耳部，塑料管随料管盘绕，末端固定于耳部，塑料管随肠蠕动在肠腔内向下前进。肠蠕动在肠腔内向下前进。（三）索带式小肠镜（三）索带式小肠镜l注射灭吐灵可使排出加速，待其从肛门排注射灭吐灵可使排出加速，待其从肛门排出后，将导管穿过小肠镜活检管道，小肠出后，将导管穿过小肠镜活检管道，小
15、肠镜沿聚乙烯管插入小肠进行观察。内镜到镜沿聚乙烯管插入小肠进行观察。内镜到达目标后取出塑料管，退镜观察全部小肠达目标后取出塑料管，退镜观察全部小肠并可活检。本法操作难度大，一般成功率并可活检。本法操作难度大，一般成功率近近30%左右。由于小肠被过度牵拉导致穿左右。由于小肠被过度牵拉导致穿孔孔 的危险性增加，痛苦性较大，常需在的危险性增加，痛苦性较大，常需在全麻下进行，临床较少应用。全麻下进行，临床较少应用。（四）术中小肠镜（四）术中小肠镜l术中小肠镜是在开腹手术时进行的小肠术中小肠镜是在开腹手术时进行的小肠镜检查。其适应症和推进式小肠镜基本镜检查。其适应症和推进式小肠镜基本相同，特别适用于怀疑
16、肠道疾病，而常相同，特别适用于怀疑肠道疾病，而常规内镜和消化道造影检查及其影像学检规内镜和消化道造影检查及其影像学检查阴性的患者。对于剖腹探察不易确定查阴性的患者。对于剖腹探察不易确定病变性质及部位，可在术中经口、肛门病变性质及部位，可在术中经口、肛门或肠切口插入小肠镜进行定位。或肠切口插入小肠镜进行定位。（四）术中小肠镜（四）术中小肠镜l通过肠切口时由外科医师逐步将肠管套通过肠切口时由外科医师逐步将肠管套在内镜上配合内镜医师进行检查，不仅在内镜上配合内镜医师进行检查，不仅能够观察全部小肠黏膜，同时由于光线能够观察全部小肠黏膜，同时由于光线在肠腔内照射，可透过肠壁发现肠壁内在肠腔内照射，可透过
17、肠壁发现肠壁内的病变，有助于确定手术病变，如果大的病变，有助于确定手术病变，如果大体观察时无法发现病变，可体观察时无法发现病变，可 将患者转移将患者转移至暗室内以清晰观察小血管畸形，该方至暗室内以清晰观察小血管畸形，该方法可靠性大，对判定原因不明的消化道法可靠性大，对判定原因不明的消化道出血，尤其是血管病变出血更有价值。出血，尤其是血管病变出血更有价值。（四）术中小肠镜（四）术中小肠镜l缺点是需剖腹探察，而且有手术带来的缺点是需剖腹探察，而且有手术带来的危险，对新近有出血的病人及检查时正危险，对新近有出血的病人及检查时正在出血的病人及检查时正在出血的病人在出血的病人及检查时正在出血的病人观察不
18、满意，人为肠套叠可引起肠黏膜观察不满意，人为肠套叠可引起肠黏膜损伤。诊断率可达损伤。诊断率可达70%，但约有，但约有50%的的不明原因消化道出血的患者术后出现复不明原因消化道出血的患者术后出现复发出血。发出血。胶囊内镜胶囊内镜l胶囊内镜（胶囊内镜（capsule endoscopy）于于2001年年8月通过美国月通过美国FDA获准上市，目前国内获准上市，目前国内已有多家医院开展胶囊内镜检查术。胶已有多家医院开展胶囊内镜检查术。胶囊内镜一改传统机械插入方法，在患者囊内镜一改传统机械插入方法，在患者毫无痛苦的生理状况下获得整个小肠的毫无痛苦的生理状况下获得整个小肠的影象资料，是消化道系统无创伤性诊
19、断影象资料，是消化道系统无创伤性诊断的一种革命性的技术创新的一种革命性的技术创新。（一）（一）M2A胶囊内镜工作原理胶囊内镜工作原理l1、M2ATM一次性成像胶囊一次性成像胶囊 大小为大小为26mm11mm,重重3.7g,包含了一个微型彩包含了一个微型彩色照相机、电池、光源、影像捕捉系统色照相机、电池、光源、影像捕捉系统及发送器等。前部为透明镜头、外壳由及发送器等。前部为透明镜头、外壳由生物相容性材料制成，光滑而利于吞咽，生物相容性材料制成，光滑而利于吞咽，并能防止肠内容物对胶囊表面的黏附，并能防止肠内容物对胶囊表面的黏附，以保证所获图像的清晰度。以保证所获图像的清晰度。（一）（一）M2A胶囊
20、内镜工作原理胶囊内镜工作原理l最大视场角为最大视场角为140，与普通内镜的视角，与普通内镜的视角相似。图像能放大至正常大小的相似。图像能放大至正常大小的8倍，以倍，以便能观察小肠绒毛的结构。有效可视区便能观察小肠绒毛的结构。有效可视区为为30mm，借助肠肌的自身蠕动动力使其借助肠肌的自身蠕动动力使其平滑地通过消化道，并自然排出体外。平滑地通过消化道，并自然排出体外。采样频率为采样频率为2-/秒，可运行秒，可运行6-8h,整个检整个检查过程可获取约查过程可获取约50000张图像资料，获取张图像资料，获取的图像可被光盘保存、的图像可被光盘保存、E-mail发送及插发送及插入最终报告。入最终报告。（
21、一）（一）M2A胶囊内镜工作原理胶囊内镜工作原理l2、Given数据记录仪数据记录仪 是束于患者腰部的是束于患者腰部的重重305g的无限记录仪，通过传感器接收的无限记录仪，通过传感器接收胶囊内镜传输过来信号，可记录胶囊内镜传输过来信号，可记录10h以上。以上。如在受检者体表的传感器按固定部位排如在受检者体表的传感器按固定部位排列，阵列传感器按所接受信号的强度以列，阵列传感器按所接受信号的强度以二维形式确定胶囊的部位，再结合胶囊二维形式确定胶囊的部位，再结合胶囊在体内所运行的时间，电脑可描绘出胶在体内所运行的时间，电脑可描绘出胶囊在小肠内运行的轨迹图。这种记录仪囊在小肠内运行的轨迹图。这种记录仪
22、佩带舒适，不妨碍受检者的日常活动。佩带舒适，不妨碍受检者的日常活动。（一）（一）M2A胶囊内镜工作原理胶囊内镜工作原理l3、RAPIDTM电脑工作站电脑工作站 负责处理数据，负责处理数据，将将Given数据记录仪的图像数据下载到一数据记录仪的图像数据下载到一个短的视频夹中，得出一些其他相关的参个短的视频夹中，得出一些其他相关的参数。医师可用数。医师可用RAPIDTM软件判断胶囊式软件判断胶囊式内镜的位置，观看消化道录象，保存图片内镜的位置，观看消化道录象，保存图片等。等。（二）适应症（二）适应症l1、不明原因的消化道出血。、不明原因的消化道出血。l2、其他传统检查提示小肠影像学异常。、其他传统
23、检查提示小肠影像学异常。l3、不明原因的腹痛疑似小肠器质性疾病所致。、不明原因的腹痛疑似小肠器质性疾病所致。l4、消化吸收不良综合征。、消化吸收不良综合征。l5、了解克罗恩病及乳糜泻的病变范围。、了解克罗恩病及乳糜泻的病变范围。l6、观察小肠手术吻合口情况。、观察小肠手术吻合口情况。l7、监控小肠息肉病综合征的发展。、监控小肠息肉病综合征的发展。（三）禁忌症（三）禁忌症l1、吞咽困难患者。、吞咽困难患者。l2、消化道梗阻、狭窄和瘘管患者。、消化道梗阻、狭窄和瘘管患者。l3、有心脏起搏器或其他电子医学仪器患、有心脏起搏器或其他电子医学仪器患者。者。l4、严重胃肠动力障碍患者（贲门失弛缓、严重胃肠
24、动力障碍患者（贲门失弛缓症和胃轻瘫患者）。症和胃轻瘫患者）。l5、孕妇和婴幼儿相对禁忌使用。、孕妇和婴幼儿相对禁忌使用。（四）术前准备和术中注意事项（四）术前准备和术中注意事项l1、检查前、检查前12h禁食水。禁食水。l2、检查前停用铁剂、检查前停用铁剂3d。l3、检查期间最好戒烟、避免服用抗酸剂、检查期间最好戒烟、避免服用抗酸剂、硫糖铝等，以免影响胃肠道黏膜色泽；硫糖铝等，以免影响胃肠道黏膜色泽；避免使用可能影响胃肠排孔的麻醉类药避免使用可能影响胃肠排孔的麻醉类药物和解痉剂。物和解痉剂。l4、签署知情同意书。签署知情同意书。（四）术前准备和术中注意事项（四）术前准备和术中注意事项l5、吞服胶
25、囊内镜后至少、吞服胶囊内镜后至少2h内不能进食及饮内不能进食及饮水，水，4h后可吃少量简餐，检查全部结束后，后可吃少量简餐，检查全部结束后，即可正常饮食。即可正常饮食。l6、胶囊内镜到排出前，应避免患者接近任、胶囊内镜到排出前，应避免患者接近任何强力电磁源区域，如何强力电磁源区域，如MRI或无限电台。或无限电台。l7、检查期间，应让患者每、检查期间，应让患者每15min 确认一下确认一下记录仪上部的绿灯是否闪烁，以确保系统记录仪上部的绿灯是否闪烁，以确保系统的正常运行。如果绿灯停止闪烁，嘱患者的正常运行。如果绿灯停止闪烁，嘱患者记录下当时的时间并及时与医师取得联系。记录下当时的时间并及时与医师
26、取得联系。（五）并发症（五）并发症l主要是胶囊内镜滞留，甚至引起肠道梗主要是胶囊内镜滞留，甚至引起肠道梗阻，多数能够排出，近极少数患者需通阻，多数能够排出，近极少数患者需通过外科手术取出。过外科手术取出。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l2001年日本学者山本博德（年日本学者山本博德（Yamamoto）在世界上率先报道了使用双气囊小肠镜在世界上率先报道了使用双气囊小肠镜进行全小肠检查，结果显示双气囊小肠进行全小肠检查，结果显示双气囊小肠镜比传统的检查有明显的优越性，是目镜比传统的检查有明显的优越性，是目前诊治小肠疾病最有力的工具。前诊治小肠疾病最有力的工具。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l一
27、、组成和工作原理一、组成和工作原理lFujinon EN 450p5/20及及EN450p5/28型型（治疗型）双气囊电子小肠镜由日本富（治疗型）双气囊电子小肠镜由日本富士写真光机株式会社生产，其组成主要士写真光机株式会社生产，其组成主要包括：包括：双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l1.电子小肠镜（电子小肠镜（enteroscope）与传统推进与传统推进式小肠镜基本相似，头端多一气孔用于式小肠镜基本相似，头端多一气孔用于内镜气囊充放气，内镜气囊充放气，EN450p5/20型内镜视型内镜视角角120，长度，长度2m,外径外径8.5mm，工作孔道工作孔道2.0mm。用于治疗的用于治疗的EN450p
28、5/28型内镜型内镜视角视角14 0，长度长度，长度长度2m,外径外径9.4mm，工作孔道工作孔道2.8mm，可完成活检及内镜下可完成活检及内镜下注射、电切及气囊扩张等治疗。内镜气注射、电切及气囊扩张等治疗。内镜气囊充气后外径囊充气后外径2.5cm。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l2、外套管（、外套管（over tube）外径外径12.2mm，全长全长145.0cm，套管气囊外径充气后套管气囊外径充气后4.0cm。l3、气囊控制器（气囊控制器（balloon controller）设设定压力定压力5.6kPa，充气最大流量充气最大流量0.85L/min。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l4、
29、主机主机 于推进式小肠镜工作原理不同，于推进式小肠镜工作原理不同，操作前需先将外套管套在小肠镜镜身上，操作前需先将外套管套在小肠镜镜身上，检查时交替使用气囊固定肠壁，并向后检查时交替使用气囊固定肠壁，并向后退拉内镜及套管使肠管充分短缩，套在退拉内镜及套管使肠管充分短缩，套在小肠镜上。小肠镜和套管交替前进，利小肠镜上。小肠镜和套管交替前进，利用有效长度仅用有效长度仅2m的内视镜和柔软的外套的内视镜和柔软的外套管交替插入对长达管交替插入对长达6m的小肠进行诊疗。的小肠进行诊疗。此项新技术的关键点是外套管限制了镜此项新技术的关键点是外套管限制了镜身在肠腔的过度伸展弯曲，使镜身先前身在肠腔的过度伸展弯
30、曲，使镜身先前推进。推进。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l二、适应症二、适应症l目前双气囊小肠镜临床应用还处于探索目前双气囊小肠镜临床应用还处于探索阶段，由于其检查范围可覆盖整个小肠，阶段，由于其检查范围可覆盖整个小肠，并能进行一些镜下治疗，较传统的小肠并能进行一些镜下治疗，较传统的小肠内镜检查，其适应症有所扩大：内镜检查，其适应症有所扩大：l1、不明原因的消化道出血。、不明原因的消化道出血。l2、小肠造影有异常发现。、小肠造影有异常发现。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l3、小肠造影有异常发现。、小肠造影有异常发现。l4、疑有小肠器质性病变：小肠肿瘤、小、疑有小肠器质性病变：小肠肿瘤、小肠
31、吸收不良综合征、慢性腹痛及慢性腹肠吸收不良综合征、慢性腹痛及慢性腹泻等。泻等。l5、多发性息肉患者全消化道评估。、多发性息肉患者全消化道评估。l6、小肠镜疾病镜下治疗：出血病变的注、小肠镜疾病镜下治疗：出血病变的注射治疗、息肉电切术、狭窄扩张、异物射治疗、息肉电切术、狭窄扩张、异物（胶囊内镜）取出术等。（胶囊内镜）取出术等。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l三、禁忌症三、禁忌症l1、绝对禁忌症绝对禁忌症l（1）明确或可疑的小肠穿孔。）明确或可疑的小肠穿孔。l（2）严重的呼吸困难患者（使用机械通）严重的呼吸困难患者（使用机械通气的患者除外）。气的患者除外）。l（3）寰枢椎半脱位。）寰枢椎半脱位。
32、l（4）血流动力学不稳定。）血流动力学不稳定。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l2、相对禁忌症相对禁忌症l（1）患者不配合。）患者不配合。l（2）急性心肌梗死。）急性心肌梗死。l（3）凝血功能障碍。）凝血功能障碍。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l四、术前准备四、术前准备l经口法进镜和常规胃镜准备基本相同，而经口法进镜和常规胃镜准备基本相同，而从肛法进镜与常规结肠镜检查基本相同。从肛法进镜与常规结肠镜检查基本相同。可能进行息肉电切的患者避免使用甘露醇可能进行息肉电切的患者避免使用甘露醇清肠。含有聚乙二醇（清肠。含有聚乙二醇（PEG）成分的平衡成分的平衡液进行肠道准备可使液体在肠腔内吸收，液进行
33、肠道准备可使液体在肠腔内吸收，水钠潴留减少，不会导致电解质紊乱，适水钠潴留减少，不会导致电解质紊乱，适用于老年人、心肾功能不全患者。用于老年人、心肾功能不全患者。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l1、禁食、禁食1晚或晚或8h以上，从肛侧进镜需肠道准备。以上，从肛侧进镜需肠道准备。l2、停服阿司匹林、非甾体抗炎药、抗血小板、停服阿司匹林、非甾体抗炎药、抗血小板 药物和华法林药物和华法林1周。周。l3、签署知情同意书。、签署知情同意书。l4、保留静脉通道用于镇静和麻醉。、保留静脉通道用于镇静和麻醉。l5、给予镇静药物或麻醉，推荐全身麻醉，患、给予镇静药物或麻醉，推荐全身麻醉，患者无痛苦，操作安全性
34、增加。者无痛苦，操作安全性增加。l6、常规采取左侧卧位。、常规采取左侧卧位。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l五、检查方法五、检查方法l1、经口法、经口法l（1）双气囊小肠镜检查需双人协同操作，）双气囊小肠镜检查需双人协同操作，术者负责插镜和控制旋钮方向，助手负术者负责插镜和控制旋钮方向，助手负责托镜和插送外套管。也可类似双人结责托镜和插送外套管。也可类似双人结肠镜操作：即术者控制旋转钮方向，而肠镜操作：即术者控制旋转钮方向，而由助手负责插送内镜和外套管。一名护由助手负责插送内镜和外套管。一名护士负责给药、观察和按压腹部。采取全士负责给药、观察和按压腹部。采取全身麻醉时，麻醉师负责身麻醉时，麻
35、醉师负责双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l（2）口侧进镜方法类同于胃镜检查：直）口侧进镜方法类同于胃镜检查：直视下送镜通过会厌和环咽肌，距门齿视下送镜通过会厌和环咽肌，距门齿18cm左右到达食管入口。仔细观察食管、左右到达食管入口。仔细观察食管、胃和十二指肠有助于提高阳性检出率。胃和十二指肠有助于提高阳性检出率。l（3）进入小肠之前，推荐对胃作仔细检）进入小肠之前，推荐对胃作仔细检查，包括直视下和翻转食管胃接合部，查，包括直视下和翻转食管胃接合部，了解有无病变。长时间的插镜过程和患了解有无病变。长时间的插镜过程和患者恶心反射增加贲门撕裂的风险，提前者恶心反射增加贲门撕裂的风险，提前观察该部位有
36、助于鉴别是否由于内镜操观察该部位有助于鉴别是否由于内镜操作造成的创伤。作造成的创伤。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l（4）进入十二指肠之前应将胃内气体充分吸）进入十二指肠之前应将胃内气体充分吸出，可减少胃内结襻。经过十二指肠球部和降出，可减少胃内结襻。经过十二指肠球部和降段后至十二指肠空肠曲，将内镜气囊充气，推段后至十二指肠空肠曲，将内镜气囊充气，推入外套管至内镜头端，并将外套管气囊充气，入外套管至内镜头端，并将外套管气囊充气，然后缓慢拉直内镜头端，并将外套管气囊充气，然后缓慢拉直内镜头端，并将外套管气囊充气，然后缓慢拉直内镜和外套管缩短肠管，消除胃然后缓慢拉直内镜和外套管缩短肠管，消除胃内
37、结襻。内镜气囊放气后向深部插入，尽量在内结襻。内镜气囊放气后向深部插入，尽量在肠蠕动停止时循腔进镜，然后重复上述步骤。肠蠕动停止时循腔进镜，然后重复上述步骤。内镜及外套管交替前进和双气囊交替充放气，内镜及外套管交替前进和双气囊交替充放气，采用进镜和退拉结合即可使镜身缓慢匀速地推采用进镜和退拉结合即可使镜身缓慢匀速地推进到深部小肠。进到深部小肠。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l（5）进入屈氏韧带处肠段呈急转向，进）进入屈氏韧带处肠段呈急转向，进镜时常须采用滑镜方式，在缓慢进镜的镜时常须采用滑镜方式，在缓慢进镜的同时，根据肠腔走行的方向调整角度，同时，根据肠腔走行的方向调整角度，并适量注气，越过
38、屈氏韧带进入空肠后，并适量注气，越过屈氏韧带进入空肠后，双气囊同时注气，拉直镜身，取直胃肠双气囊同时注气，拉直镜身，取直胃肠道内扭曲。道内扭曲。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l(6)在不影响观察小肠黏膜时，尽可能少在不影响观察小肠黏膜时，尽可能少注气。胃和小肠结襻是导致进镜困难和注气。胃和小肠结襻是导致进镜困难和不能深度插入的主要原因，无法继续进不能深度插入的主要原因，无法继续进镜时，再继续将镜头部气囊充气，使其镜时，再继续将镜头部气囊充气，使其与肠壁相对固定，并同时释放外套管气与肠壁相对固定，并同时释放外套管气囊，外套管沿镜身壁前滑，重复上述充囊，外套管沿镜身壁前滑，重复上述充气、放气、滑
39、行外套管和钩拉等动作，气、放气、滑行外套管和钩拉等动作，缩短肠管消除结襻。缩短肠管消除结襻。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l（7）肠蠕动活跃时可静脉使用胰高糖素、）肠蠕动活跃时可静脉使用胰高糖素、654-2、阿托品等，由于胰高糖素半衰期、阿托品等，由于胰高糖素半衰期只有数分钟，操作时可反复追加使用，只有数分钟，操作时可反复追加使用，但糖尿病患者禁用。但糖尿病患者禁用。l（8）内镜钳道可供活检和内镜下治疗，）内镜钳道可供活检和内镜下治疗，由于小肠壁薄易穿孔，治疗时应充分考由于小肠壁薄易穿孔，治疗时应充分考虑这一点。虑这一点。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l2、经肛法、经肛法l（1）从肛侧进镜
40、与结肠镜进镜方法类似，）从肛侧进镜与结肠镜进镜方法类似，但由于双气囊小肠镜镜身细软，容易结但由于双气囊小肠镜镜身细软，容易结襻，可利用外套管增加硬度减少操作困襻，可利用外套管增加硬度减少操作困难；也可待内镜进入乙状结肠后使用上难；也可待内镜进入乙状结肠后使用上述小肠镜进镜方法，可避免肠襻形成，述小肠镜进镜方法，可避免肠襻形成，使操作简单快捷。使操作简单快捷。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l（2）内镜越过回盲瓣进入回肠是经常遇内镜越过回盲瓣进入回肠是经常遇到的一个困难。大肠内进镜时应尽可能到的一个困难。大肠内进镜时应尽可能少注气，到达盲肠再次将双气囊充气后少注气，到达盲肠再次将双气囊充气后退拉
41、内镜，取直镜身，抽吸结肠内气体退拉内镜，取直镜身，抽吸结肠内气体显露回盲瓣口；然后释放内镜气囊，看显露回盲瓣口；然后释放内镜气囊，看清瓣口，对准进镜。反复尝试不进，可清瓣口，对准进镜。反复尝试不进，可改变患者为平卧位，也可由助手推压右改变患者为平卧位，也可由助手推压右下腹协助镜头进入回肠。遇到看不见回下腹协助镜头进入回肠。遇到看不见回双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l盲瓣盲瓣开口情况时，可从阑尾开口向后退开口情况时，可从阑尾开口向后退镜，调整镜头紧贴肠壁退向回盲瓣中部，镜，调整镜头紧贴肠壁退向回盲瓣中部，往往可以挤进瓣口。进入回肠末端往往可以挤进瓣口。进入回肠末端30-50cm以后方可考虑推进
42、外套管，因进镜以后方可考虑推进外套管，因进镜过浅，往往导致内镜滑出。过浅，往往导致内镜滑出。l（3）进入回肠后，方法同经口法。）进入回肠后，方法同经口法。l（4）目前，国际上通用的做法是发现足）目前，国际上通用的做法是发现足以解释病情的病变时，即可中止检查。以解释病情的病变时，即可中止检查。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l3、联合法、联合法 当经口或经肛进镜未能发现当经口或经肛进镜未能发现病变，在小肠内作标记（活检、黏膜下病变，在小肠内作标记（活检、黏膜下注射美蓝、医用墨汁等），退镜并从另注射美蓝、医用墨汁等），退镜并从另一侧进镜，寻找到标记处为止。一侧进镜，寻找到标记处为止。双气囊电子小肠
43、镜双气囊电子小肠镜l六、判断位置六、判断位置l精确地判断小肠镜插入深度比较困难。精确地判断小肠镜插入深度比较困难。通常以屈氏韧带下进镜厘米数记录。一通常以屈氏韧带下进镜厘米数记录。一般而言，成功的双气囊小肠镜检查可达般而言，成功的双气囊小肠镜检查可达中下段回肠。利用中下段回肠。利用X线透视观察镜头前端线透视观察镜头前端部位将有助于了解插入范围和深度。部位将有助于了解插入范围和深度。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l七、检查耗时及阳性检出率七、检查耗时及阳性检出率l一次双气囊小肠镜检查耗时明显超过常一次双气囊小肠镜检查耗时明显超过常规胃肠镜检查时间，多家医院统计结果规胃肠镜检查时间，多家医院统计结果不一，我们的结果是经口法平均不一，我们的结果是经口法平均70min,经肛法平均经肛法平均100min，联合法平均联合法平均156min。影响检出率高低主要在于适应症的选择，影响检出率高低主要在于适应症的选择，不明原因的消化道出血检出率为不明原因的消化道出血检出率为60-80%；总体检出率在总体检出率在60%左右。左右。双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜l八、并发症l受检患者总体总体
