1、在DDD阶梯治疗中的应用椎间盘退变性疾病（椎间盘退变性疾病（DDD）定义）定义 DDD（Degenerative Disc Disease）是指：椎间盘组织在多种原）是指：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征 包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、包括了临床上常见的
2、颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症 Ref:Sobajima S,Kim LG,Gilbertson,et al.Gene Therapy.2004;11:390-40 黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD范畴范畴椎间盘源性腰痛（椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）椎间盘突出症（椎间盘突出症（Disc herniation）退行性脊椎不稳症（退行性脊椎不稳症（Degenerative spinal instabili
3、ty）退行性椎管狭窄症（退行性椎管狭窄症（Degenerative spinal stenosis）退行性滑脱症（退行性滑脱症（Degenerative spondylolithesis）Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD分期分期 早早期期主要为椎间盘内紊乱主要为椎间盘内紊乱（Internal Disc Derangement IDD）指由于椎间盘内部结构和代谢功能指由于椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，纤维环应力分布失衡和出现异常，纤维环应力分布失衡和内层纤维环破裂，而引起的腰痛或内层纤维环破裂，而引起的腰痛或放射痛放射痛 中中期期主要表现为腰椎间盘突出症主要表现为
4、腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation LDH）退变波及纤维环及终板，纤维环破退变波及纤维环及终板，纤维环破裂，髓核向外突出或脱出，压迫神裂，髓核向外突出或脱出，压迫神经根、马尾神经，进而出现疼痛及经根、马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主要临床特征的症状麻木为主要临床特征的症状 晚晚期期主要表现为节段性不稳定主要表现为节段性不稳定（Segmental Instability）病变累及小关节突关节，导致关节病变累及小关节突关节，导致关节突关节及相邻椎间盘所构成的三关突关节及相邻椎间盘所构成的三关节复合体发生退变，引起脊柱运动节复合体发生退变，引起脊柱运动单位不稳定单位不稳定R
5、ef:黄东生.广东医学,2004;25(4):357椎间盘椎间盘退变与疼痛关系退变与疼痛关系Ref:侯树勋.椎间盘源性腰痛一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编多种因素综合作用多种因素综合作用椎间盘内环境改变椎间盘内环境改变椎间盘营养损害椎间盘营养损害椎管狭窄椎管狭窄II型胶原减少型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降蛋白多糖和水含量下降椎间盘膨出椎间盘膨出椎间盘退变椎间盘退变髓核髓核突出突出椎间高度下降椎间高度下降椎体后缘及小关节增生椎体后缘及小关节增生炎炎性介质性介质压迫压迫神经根神经根机械刺激机械刺激腰椎不稳腰椎不稳小关节炎小关节炎疼痛疼痛疼痛疼痛根性痛根性痛根性痛根性
6、痛间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行纤维环内破裂纤维环内破裂DDD阶梯治疗阶梯治疗脊柱不稳脊柱不稳 药物药物/体疗体疗/介入介入药物药物/经皮微创经皮微创药物药物/髓核髓核摘除或置换摘除或置换减压手术减压手术融合手术融合手术间盘源性间盘源性间盘膨出间盘膨出间盘突出间盘突出椎管狭窄椎管狭窄 所谓阶梯治疗就是从保所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯后到融合固定的治疗阶梯椎间盘退行性变椎间盘退行性变对个例来说必须考虑愈后、创伤、风险、花费及患者意愿的平衡Ref:刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗.200
7、7全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编DDD保守治疗保守治疗1-4卧床休息卧床休息腰围固定腰围固定药物治疗：药物治疗：NSAIDs，肌松剂，肌松剂，B12制剂，激素，制剂，激素，脱水剂等脱水剂等 牵引牵引物理疗法物理疗法针灸针灸封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等7080%DDD保守治疗症状缓解而免于手术保守治疗症状缓解而免于手术5Ref:1.Benoist M.Joint Bone Spine 2002;69:155-60.2.Saal JA.Spine.1996;21:2-9.3.Weber H,Holme I,Amlie E.Spine 1993;18:1433
8、-8.4.European Guidelines for the management of chronic non-specific LBP 20045.黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD早期(IDD)的诊断与治疗早期机制早期机制炎症性化学物质刺激炎症性化学物质刺激肌痉挛肌痉挛神经长入神经长入 椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛 引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“痉挛痉挛疼痛的恶性循环疼
9、痛的恶性循环”1 Ref:Reeves RR,et al.P&T 2005;30(9):518524.早期早期IDD主要临床表现和治疗主要临床表现和治疗理疗和体疗理疗和体疗药物治疗药物治疗大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达1-2年年保守治疗保守治疗卧床休息卧床休息牵引牵引按摩按摩围腰制动围腰制动非甾体药物与肌松剂非甾体药物与肌松剂联合使用联合使用疼痛为主诉，疼痛为主诉，X光和光和CT检查无异常，检查无异常，MRI可见黑间盘，间盘造影可异常可见黑间盘，间盘造影可异常Ref:1.侯铁胜,等.国外医学.骨科学分册.2002;23(2):120-2
10、.2.佟德民,等.中华实用中西医杂志.2005;18(11):1625-6.3.杜杰,等.临床军医杂志.2007;35(4):620-2.药物治疗药物治疗NSAIDs肌松剂肌松剂(妙纳)IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效 联合治疗，提高总体疗效联合治疗，提高总体疗效Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka,k.et al.,Folia Pharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.and Miyaoka,T.Brain and nerve,1
11、981;33(3)抑制炎症，抑制炎症，缓解疼痛解疼痛1 松弛肌肉阻断肌紧张松弛肌肉阻断肌紧张 和疼痛间的恶性循环和疼痛间的恶性循环2,3 妙纳治疗腰背痛机制治疗腰背痛机制松弛紧张的骨骼肌松弛紧张的骨骼肌1,2改善血液循环改善血液循环3抑制疼痛反射抑制疼痛反射4妙妙纳 松弛松弛紧张的骨骼肌的骨骼肌肌肉收肌肉收缩妙妙纳 抑制疼痛反射抑制疼痛反射妙妙纳 改善血液循改善血液循环痛痛觉刺激的神刺激的神经递质（P物物质）疼痛疼痛缺血缺血Ref:1.Tanaka,k.et al.,Folia Pharmacol Jap.1981;77(5):511.2.Mano,T.and Miyaoka,T.Brain
12、and nerve.1981;33(3)3.Fujika,M.and Kuriyama,H.J Pharmacol Exper Ther.1985;235(3)4.Ishizuki M,et al.Pain.1992;48:101-106.单用单用妙纳对腰背痛患者的疗效对腰背痛患者的疗效Ref:Tsuyama,et al.J New Remedies and Clinic.1985;34(8):1493.%腰背痛腰背痛(n=313)下肢僵硬下肢僵硬(n=220)下肢疼痛下肢疼痛(n=191)活动时腰背痛活动时腰背痛(n=297)触痛触痛(n=140)消失消失改善改善无改变无改变22.426.4
13、24.623.622.159.446.346.153.84027.329.322.637.918.2020406080100JOA评分评分Ref:Kawaji,et al.J New Remedies and Clinic,1987;36:1191.噻洛芬酸噻洛芬酸组组(n=51)联合组联合组(妙纳妙纳+噻洛芬酸噻洛芬酸)(n=65)%统计检验统计检验p0.05治疗治疗4周后周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明明显改善改善改善改善轻度改善度改善不不变总体改善率总体改善率妙纳联合联合NSAIDs治疗腰背痛治疗腰背痛用药疗程：用药疗程：各种肌肉紧张相关的疾病，各种肌肉紧
14、张相关的疾病，24周，周，必要时延长必要时延长推荐剂量：推荐剂量：成人口服成人口服50mg tid，饭后服用，剂量可根据患者，饭后服用，剂量可根据患者 的年龄及症状作调整的年龄及症状作调整 妙纳推荐使用方法推荐使用方法Ref:Tsuyama N.,et al.Journal of New Remedies and Clinic Vol.34,No.8,P.1493-1508(1985)DDD中期(LDH)的诊断与治疗中期机制中期机制 由于髓核膨出、突出或脱出等因素由于髓核膨出、突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经压迫神经根或马尾神经，进而出，进而出现疼痛及麻木为主的临床症状现疼痛及麻木为主的临
15、床症状炎症性化学物质刺激肌痉挛刺激神经根刺激神经根(旁侧型旁侧型)脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1，从而导致疼痛。持续的，从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或感觉迟钝感觉迟钝压迫马尾压迫马尾(中央型中央型)Ref:Ralf Baron.Nat Clin Pract Neurol.2006;2:95-105LDH根性症状及其机制根性症状及其机制出现放射痛，出现放射痛，CT可见髓核突出压迫神经根可见髓核突出压迫神经根(旁侧型旁侧型)LDH治疗原则：以最小的创伤得到最
16、大程度的病情缓解治疗原则：以最小的创伤得到最大程度的病情缓解 根性症状：根性症状：典型表现是典型表现是麻木、放射痛麻木、放射痛，范围与神经根支配区域一致。急性，范围与神经根支配区域一致。急性期以麻木疼痛为主，神经根长期受压后出现损伤，还会有感觉期以麻木疼痛为主，神经根长期受压后出现损伤，还会有感觉异常（灼痛感、针刺感或搏动感等）异常（灼痛感、针刺感或搏动感等）发生机制：发生机制：神经根受压迫产生异常放电神经根受压迫产生异常放电Ref:Ralf Baron.Nat Clin Pract Neurol.2006;2:95-105LDH根性症状的药物治疗根性症状的药物治疗NSAIDs肌松肌松剂(妙纳
17、)神神经修复修复剂(弥可保 )其他其他 (激素或脱水激素或脱水剂)联合治疗，提高总体疗效联合治疗，提高总体疗效 抑制炎症，抑制炎症，缓解疼痛解疼痛1 松弛肌肉阻断肌紧张和松弛肌肉阻断肌紧张和 疼痛间的恶性循环疼痛间的恶性循环2,3 急性期急性期:抑制异常神经放抑制异常神经放 电，改善根性症状电，改善根性症状4；慢性期慢性期:加速受损神经根加速受损神经根 的修复的修复5 消除神经根水肿消除神经根水肿6Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka k,et al.Folia Pharmacol Jap.1981;77(5):511.3.Mano T a
18、nd Miyaoka T.Brain and nerve.1981;33(3).4.Atsuta Y 1993 Intermedd inc 5.胡韶南,等.中华手外科杂志.1999;15(1):34-35.6.陈其义,等.江苏中医.1999;20(2):31-2.Ref:Atsuta Y 1993 Intermedd inc抑制异常放电抑制异常放电抑制异常放电抑制异常放电 阻断疼痛信号阻断疼痛信号阻断疼痛信号阻断疼痛信号 类似局麻药作用类似局麻药作用类似局麻药作用类似局麻药作用背侧神经节在压力作用下异常放电背侧神经节在压力作用下异常放电弥可保弥可保明显抑制压力作用下明显抑制压力作用下神经根和神
19、经节的异常放电神经根和神经节的异常放电弥可保治疗治疗LDH根性症状的作用机制根性症状的作用机制弥可保针剂针剂 缓解急性期根性症状缓解急性期根性症状9.7%病人的根性症状病人的根性症状在在1小时内消失小时内消失16.1%病人的根性病人的根性在数小时内消失在数小时内消失Ref:医学药学.1994;31(4):1057-1062.弥可保针剂弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状静注治疗颈椎病神经根性症状根据根据VAS评分量表评分量表急性期急性期麻木，放射痛麻木，放射痛慢性期慢性期感觉迟钝感觉迟钝髓鞘损伤髓鞘损伤 神经细胞凋亡神经细胞凋亡轴突再生轴突再生针剂肌注或静注针剂肌注或静注片剂口服片剂
20、口服应用应用4 4周周0.5mg 0.5mg tidtid长期服用长期服用缓解症状缓解症状,减轻减轻神经损伤神经损伤促进损伤促进损伤神经的修复神经的修复 应用弥可保治疗应用弥可保治疗推荐治疗方案推荐治疗方案 三药联用治疗腰背痛针对针对DDD保守治疗阶段患者保守治疗阶段患者提高药物整体疗效的解决方案提高药物整体疗效的解决方案研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰 背痛观察背痛观察研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、所医院肌松剂、消炎镇痛药和维生素消炎镇痛药和维生素B12
21、制剂联合治疗腰痛研究制剂联合治疗腰痛研究研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺 用于腰痛的临床研究用于腰痛的临床研究三项三项弥可保妙纳非甾体抗炎药联用研究非甾体抗炎药联用研究研究背景和目的研究背景和目的治治疗腰背痛的腰背痛的药物需能物需能够：抑制炎症，抑制炎症，缓解神解神经 根疼痛根疼痛 松弛肌肉阻断肌紧张松弛肌肉阻断肌紧张 和疼痛间的恶性循环和疼痛间的恶性循环 抑制神经根异常放电，抑制神经根异常放电，加速受损神经根修复加速受损神经根修复噻洛芬酸洛芬酸(Surgam )盐酸乙酸乙哌立松立松(妙妙纳 )甲甲钴胺胺(弥可保弥可保
22、 )目的：目的：评价腰背痛治价腰背痛治疗用用药的的疗效和安全性效和安全性 治治疗药物：物：研究设计研究设计噻洛芬酸洛芬酸(600mg/日日)妙妙纳(150mg/日日)弥可保弥可保(1500g/日日)主诉主诉腰痛腰痛日本骨科日本骨科协会腰痛会腰痛疗效效评估估标准准(JOA)主主观症状症状客客观症状症状日常活日常活动能力能力总体改善率体改善率有效率有效率78例例(研究一研究一)207例例(研究二研究二)76例例(研究三研究三)连续用药连续用药2-6周周疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等研究一主要结果研究一主要结果显著
23、改善显著改善改善改善轻度改善轻度改善不变不变恶化恶化不同疾病不同疾病阶段段总体改善率体改善率 慢性慢性稳定期定期急性急性/亚急性期急性期弥可保弥可保+噻洛芬酸洛芬酸(n=12)弥可保弥可保+妙妙纳(n=3)三三药联用用(n=8)弥可保弥可保+噻洛芬酸噻洛芬酸(n=15)弥可保弥可保+妙纳妙纳(n=14)三三药联用用(n=18)020406080100%020406080100%16.750.083.333.366.712.537.575.033.373.3 80.035.764.3 71.422.261.183.3药物联合治疗对药物联合治疗对急性和亚急性期急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期总
24、体改善率远高于慢性期Ref:白石悟,等.Prog Med.1986;6(6):1225-1232.研究二主要结果研究二主要结果有效率有效率三药联用三药联用N=12965.2%020406047.5%*明明显显有有效效+有有效效率率80两药和单药两药和单药N=78三药联用三药联用N=129两药和单药两药和单药N=7869.0%020406053.9%中中等等程程度度以以上上改改善善率率80总改善率改善率*两组之间差异显著两组之间差异显著三药联用组三药联用组症状改善率以及有效率高于症状改善率以及有效率高于两两合用组或单药组两两合用组或单药组Ref:花井,等.新药与临床.1988;37(11):21
25、56-2164.研究三主要结果研究三主要结果总评分分变化化 评分分2520151050治治疗前前治治疗后后治治疗前前治治疗后后治治疗前前治治疗后后治治疗前前治治疗后后主主观症状症状总计评分分ADL总计评分总计评分客客观症状症状总计评分分总 计p0.001p0.001p0.01p0.0014.71.96.52.17.43.510.43.34.91.15.41.017.05.422.35.8Ref:Fuji T,et al.Medical Consultation&New Remedies.1987;24(8):1687-1698.三种药物治疗可三种药物治疗可显著缓解显著缓解主观症状、客观症状以及
26、改善主观症状、客观症状以及改善ADL三药联用并未增加不良反应三药联用并未增加不良反应研究一研究二研究总人数研究总人数发生不良反应发生不良反应人数及所在组人数及所在组处理处理78（三药联用组和弥可保噻洛芬酸组各2例）4不良反应类型不良反应类型轻微的胃肠道症状停药后迅速缓解20711轻微的胃部不适、胃痛、食欲不振等仅5例停药研究三768轻中度胃肠道不适停药后迅速缓解（三药联用组1例、弥可保+妙纳组1例、妙纳+噻洛芬酸组4例、弥可保+噻洛芬酸组2例）显著改善腰痛患者主观症状、日常显著改善腰痛患者主观症状、日常生活能力、客观症状，疗效更生活能力、客观症状，疗效更非甾体抗炎非甾体抗炎药+妙妙纳+弥可保弥
27、可保 三药联用研究总结三药联用研究总结联合使用不良反合使用不良反应确切少三药联用推荐为各种腰痛的有效治疗方案三药联用推荐为各种腰痛的有效治疗方案DDD晚期的诊断与治疗晚期机制晚期机制Ref:王华东,侯树勋.继续医学教育.2005;19(7):46-48.椎间盘椎间盘退变退变小关节退变小关节退变病变节病变节段失稳段失稳增加疼痛、脊柱进行增加疼痛、脊柱进行性畸形及神经组织受性畸形及神经组织受压迫损伤危险压迫损伤危险关节突关节及关节突关节及相邻椎间盘构相邻椎间盘构成的三关节复成的三关节复合体的退变合体的退变骨过度生长骨过度生长形成骨赘形成骨赘椎间盘及关节椎间盘及关节囊纤维化，使囊纤维化，使脊柱趋于形
28、成脊柱趋于形成新的稳定新的稳定脊柱运动脊柱运动单位不稳单位不稳DDD晚期主要临床表现和治疗晚期主要临床表现和治疗通常保守治疗无效就采取手术治疗通常保守治疗无效就采取手术治疗(常规减压术或融合术常规减压术或融合术)1DDD术后常用的药物辅助治疗术后常用的药物辅助治疗止痛剂止痛剂(NSAIDs)：缓解术后疼痛，有助术后恢复缓解术后疼痛，有助术后恢复(短期使用短期使用)神经修复剂神经修复剂(弥可保弥可保)：修复损伤神经修复损伤神经(0.5mg tid 长期服用，口服或针片序贯长期服用，口服或针片序贯)肌松剂肌松剂(妙纳妙纳)：缓解肌紧张性疼痛，有助术后恢复缓解肌紧张性疼痛，有助术后恢复(短期使用短期
29、使用)其他其他X光可见节段性不稳、退行性腰椎管狭窄症、退行性腰椎滑脱症、退行性腰椎侧光可见节段性不稳、退行性腰椎管狭窄症、退行性腰椎滑脱症、退行性腰椎侧弯、退行性腰椎后凸，常出现间歇性跛行或弯、退行性腰椎后凸，常出现间歇性跛行或/和肌力减退、感觉减退等症状和肌力减退、感觉减退等症状Ref:1.胡有谷腰椎间盘突出症第3版腰椎退行性疾病诊治建议腰椎退行性疾病诊治建议全程治疗纤维环内破裂纤维环内破裂椎间盘退变椎间盘退变炎症介质炎症介质机械刺激机械刺激诊断方法：MRI，间盘造影诊断方法：CT MRI 间盘造影诊断方法：CT，MRI髓核膨出髓核膨出髓核突出髓核突出椎间隙变窄椎间隙变窄椎体后缘及椎体后缘及小关节增生小关节增生压迫神经根压迫神经根腰椎不稳腰椎不稳 小关节炎小关节炎椎管狭窄椎管狭窄药物治疗：NSAIDs，妙纳等其他治疗：射频、间盘内亚甲蓝注射等常用治疗：减压术、融合固定以及术后药物辅助治疗如NSAIDs、弥可保和妙纳等理疗理疗/药物治疗药物治疗(弥可保弥可保、妙纳、妙纳、NSAIDs等等)封闭疗法封闭疗法微创微创减压及动力固定减压及动力固定融合固定融合固定阶梯治疗早早期期中中期期晚晚期期
