1、椎间盘源性颈腰痛的微创介入治疗椎间盘源性颈腰痛的微创介入治疗近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖、近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起颈腰痛也能引起颈腰痛称之为椎间盘源性颈腰痛。称之为椎间盘源性颈腰痛。椎间盘源性颈腰痛的概念椎间盘源性颈腰痛的概念椎间盘结构损伤的病理变化椎间盘结构损伤的病理变化 纤维环内裂和或炎性反应纤维环内裂和或炎性反应(椎间盘炎椎间盘炎)这些病理变化称为椎间盘内紊
2、乱这些病理变化称为椎间盘内紊乱(IDD)(IDD)。椎间盘源性颈腰痛的发病机制椎间盘源性颈腰痛的发病机制1.1.椎间盘内化学物质的刺激椎间盘内化学物质的刺激 近年来许多研究表明，椎间盘退变或近年来许多研究表明，椎间盘退变或损伤过程中可产生大量炎症介质或退变损伤过程中可产生大量炎症介质或退变产物，这些化学物质对末梢神经纤维的产物，这些化学物质对末梢神经纤维的刺激可使神经组织处于超敏状态，在外刺激可使神经组织处于超敏状态，在外来轻微刺激下即可引起疼痛。来轻微刺激下即可引起疼痛。2.2.椎间盘后纤维环裂隙的出现椎间盘后纤维环裂隙的出现n从髓核到纤维环外层有裂隙出现从髓核到纤维环外层有裂隙出现n肉芽组
3、织的侵入及炎性细胞渗出肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出n在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带n产生与愈合和生长有关的生长因子产生与愈合和生长有关的生长因子n在这些因子的作用下，椎间盘发生退变在这些因子的作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。3.3.椎间盘内机械压力的变化椎间盘内机械压力的变化 目目前前认认为为，由由于于退退变变的的椎椎间间盘盘内内炎炎性性介介质质的的含含量量非非常常高高，在在炎炎性性介介质质的的作作用用下下，窦窦椎椎神神经经末末端端的的伤伤害害感感受受器器处处于于超超敏敏状状态态，从从而而对对机机械械压压力
4、力的的痛痛阈阈下下降降，在在轻轻微微的的机机械械压压力力刺刺激激下下，即可产生神经冲动。即可产生神经冲动。一、椎间盘源性下腰痛一、椎间盘源性下腰痛 在临床上是极为常见的多发病，是椎在临床上是极为常见的多发病，是椎间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等）间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根性症状，无失性下腰痛，不伴有神经根性症状，无神经根受压的放射学证据，可描述为化神经根受压的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。学介导的椎间盘源性疼痛。诊诊 断断 标标 准准n目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下
5、目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：列条件：(1)(1)下腰痛症状反复发作，持续时间下腰痛症状反复发作，持续时间66个月。个月。(2)(2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。状。(3)(3)间盘造影阳性或间盘造影阳性或MRMR表现典型的病变间盘表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。低信号、纤维环后部出现高信号区。椎间盘造影椎间盘造影n椎间盘造影阳性：椎间盘造影阳性：n在椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼在椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼 痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。是诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段是
6、诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。椎间盘造影椎间盘造影1.臭氧间盘注入是良好的对比剂；2.CT轴位可判定椎间盘病变的类型。臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验椎间盘内裂症：维环外层完整，内层椎间盘内裂症：维环外层完整，内层撕裂突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下椎间盘突出型后纵韧带下突出:可见纤维环外层破裂后纵韧带未破裂臭氧溢出到后纵韧带下并从椎间孔可见臭氧溢出影。图示：破裂型：纤维环、后纵韧带完全破裂，臭氧溢破裂型：纤维环、后纵韧带完全破裂，臭氧溢出到硬膜外间隙和椎间孔出到硬膜外间隙和椎间孔。1.注入2-5ml臭氧进入病变
7、椎间盘，即可出现诱发痛和复制痛，并出现椎间盘纤维环撕裂征象，确定为责任盘，随即注入治疗量臭氧。2.非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛，也没有纤维环撕裂影像，就不再注入治疗量臭氧。3.臭氧椎间盘造影及诱发试验，对臭氧溶核术患者可免除常规椎间盘造影，诊断正确率较高，节省医疗费用，加快床位周转。臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验治疗（一）保守治疗1.腰椎牵引、理疗。2.口服抗炎镇痛药如草乌甲素片、肌松药妙纳。镇痛作用镇痛作用抗炎作用抗炎作用解热作用解热作用局部麻醉作用局部麻醉作用草乌甲素片的药理作用草乌甲素片的双重镇痛作用机制I.Na+通道电流抑制作用：通道电流抑制作用：降
8、低痛觉传导，提高痛阈;II.与与5-HT的影响密切相关的影响密切相关抑制疼痛上行传导，促进下行抑制III.降低炎症部位降低炎症部位PG的含量的含量降低PG的痛觉增敏作用中枢和外周双重镇痛同时具备镇痛和抗炎作用草乌甲素草乌甲素草乌甲素草乌甲素草乌甲素草乌甲素（二）微创介入治疗保守治疗6-8周效果不佳，可以行微创介入治疗。臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变 氧化氧化 臭氧溶核作用原理臭氧溶核作用原理 消除炎症消除炎症 缓解疼痛缓解疼痛抗抗炎炎镇镇痛痛皱缩髓核皱缩髓核脱水减压脱水减压髓核糖蛋白髓核糖蛋白破坏髓核破坏髓核组织细胞组织细胞 操操 作作 方方 法法n严格的无菌操作严格的无
9、菌操作n一般均采用后外侧径路一般均采用后外侧径路n穿刺针经穿刺针经“安全三角安全三角”进入病变椎间盘进入病变椎间盘n穿刺到达椎间盘的中心或中后穿刺到达椎间盘的中心或中后1 13 3交界处交界处n使用穿刺针口径使用穿刺针口径20-21G20-21G。1、标记体表定位线、标记体表定位线 穿刺穿刺 操作操作n在在 C C型臂引导型臂引导或或CTCT监测下后监测下后外侧入路穿刺外侧入路穿刺n穿刺针前端应穿刺针前端应位于椎间盘中位于椎间盘中后后1/31/3交界处交界处穿刺穿刺入路安全三角区入路安全三角区 椎椎间盘间盘穿刺針穿刺針正侧正侧位位透视像透视像 适适 应应 证证腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腿痛腿
10、痛 腰痛，行走时加重。腰痛，行走时加重。MRI MRI 显示为轻度椎间盘突出显示为轻度椎间盘突出椎间盘高度不椎间盘高度不 腿痛，坐位时加重。腿痛，坐位时加重。n 椎间盘造影阳性椎间盘造影阳性n 椎间盘高度椎间盘高度 正常正常75%75%n MR MR显示显示 椎间盘膨出椎间盘膨出n加权像呈现病变间盘加权像呈现病变间盘“黑盘征黑盘征”和和/或纤维环后方高信号区。或纤维环后方高信号区。疗效评定标准疗效评定标准 以术后每以术后每3 3个月的疼痛程度个月的疼痛程度 VASVAS评分评分 作为疗效的评定指标作为疗效的评定指标 VAS VAS评分减少评分减少3 3分为有效分为有效 禁禁 忌忌 证证 1 1
11、 严重神经功能缺失者；严重神经功能缺失者；2 2 非椎间盘源性坐骨神经痛；非椎间盘源性坐骨神经痛；3 3 严严 重重 退退 行行 性性 椎椎 间间 盘盘 疾疾 病病 合合 并并 椎椎 管管 狭狭 窄，侧隐窝狭窄者；窄，侧隐窝狭窄者；4 4 椎椎间间盘盘突突出出伴伴钙钙化化、突突出出物物大大、压压 迫硬脊膜囊大于迫硬脊膜囊大于5050者。者。禁禁 忌忌 证证 6 6破裂型和游离型椎间盘突出症破裂型和游离型椎间盘突出症 7 7合并严重椎体滑脱者合并严重椎体滑脱者 8 8合合并并重重要要器器官官严严重重疾疾患患，手手术术有有风风险险 者者 术术 后后 处处 理理n术后绝对卧床术后绝对卧床2424小时
12、小时n给予抗生素给予抗生素3 d3 d以预防感染以预防感染n少部分患者术后少部分患者术后1212周会出现症状周会出现症状“反反跳跳”，可使用止痛剂对症处理。，可使用止痛剂对症处理。国外应用医用臭氧治疗国外应用医用臭氧治疗 腰椎间盘病变的有效率腰椎间盘病变的有效率n作者作者 病例（例）病例（例）随访（月）随访（月）有效率（有效率（%）nMuto 1200 18 75 Muto 1200 18 75 nDErmeDErme M 1000 6 68 M 1000 6 68 nAndreulaAndreula 150 3 76 150 3 76 nCinnellaCinnella 157 157 3
13、69 3 69 nLeonardiLeonardi 19l 6 66 19l 6 66 nBonnettiBonnetti 36 4 86 36 4 86 nScarchilliScarchilli 400 36 80 400 36 80 椎间盘源性下腰痛的髓核成形术椎间盘源性下腰痛的髓核成形术n射频髓核成形术射频髓核成形术(Coblation)；n椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形术术 (Intradiscal electrothermal nucleoplasty annuloplasty IDET)SpineCATHIntraDiscalCatheter
14、射射频纤维环成型成型术测测 试试n先给予50Hz感觉功能测定（通过电压或电流），记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等感觉时电压或电流值；n再给于2Hz行运动功能测定，测试中特别注意患者有无下肢的异常感觉，根据测试电压确定射频电凝温度：n0.7v给予电凝温度60，3分钟、两个周期；n0.71.25v给予电凝温度65，3分钟、两个周期；n1.25v给予电凝温度70，3分钟、两个周期。射频热凝n根据刺激的域值的不同，分别给予60、65或70两个热凝周期，每个周期180秒，在升温中注意当温度达到预定的温度时才开始计时；n同时注意病人的主诉：腰部的疼痛、酸胀、沉重、热感，特别注意有无下肢的放射痛。穿
15、刺时的观察n经DSA多位置定位确定，穿刺针在纤维环内的电阻为143224，对术中定位具有较高的价值。n依据感觉、运动刺激确定热凝温度在术中也是非常重要的；n治疗时注意椎间盘温度的监测，同时注意观察患者术中对治疗的反应及异常感觉，确保治疗安全。疗效评定标准疗效评定标准以术后每3个月的疼痛程度评分VAS作为疗效的评定指标VAS评分减少3分为有效IDETIDET疗效随访及并发症报道疗效随访及并发症报道n据据Joel saal和和Jeff saal报道报道：应用应用IDETIDET一年随访，总有效率接近一年随访，总有效率接近70%-80%70%-80%。并发症非常少，椎间隙感。并发症非常少，椎间隙感染
16、和神经损伤并发症低于染和神经损伤并发症低于1%1%，没有，没有严重并发症发生。严重并发症发生。n要注意，多节段椎间盘退变和椎间要注意，多节段椎间盘退变和椎间盘狭窄的患者疗效可能不满意。盘狭窄的患者疗效可能不满意。二、椎间盘源性颈痛二、椎间盘源性颈痛n椎间盘源性颈痛（椎间盘源性颈痛（cervical discogenic pain）是指）是指“肩胛区痛，并向头、颈、肩胛区痛，并向头、颈、肩及上臂放散，常伴有麻木，但无沿皮肩及上臂放散，常伴有麻木，但无沿皮节分布的运动、感觉神经功能障碍节分布的运动、感觉神经功能障碍”。椎间盘源性颈痛是慢性间歇性颈肩痛的椎间盘源性颈痛是慢性间歇性颈肩痛的常见原因之一
17、。常见原因之一。n广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎间盘病变导致的颈肩臂疼痛，但许多因间盘病变导致的颈肩臂疼痛，但许多因此引起的疼痛已有相应的病名，如颈椎此引起的疼痛已有相应的病名，如颈椎间盘突出症、颈椎间盘狭窄症、颈椎病间盘突出症、颈椎间盘狭窄症、颈椎病等。近年来提出的椎间盘源性颈痛特指等。近年来提出的椎间盘源性颈痛特指局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛，无局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛，无放射痛及节段性神经功能障碍。放射痛及节段性神经功能障碍。发病机制n据报道刺激C37椎间盘后侧的纤维环，患者感到肩胛骨的脊柱缘疼痛，高位颈椎间盘受刺激则疼痛局限在肩胛骨脊柱缘的
18、上部，刺激下段椎间盘则疼痛在脊柱缘下部。n向正常颈椎间盘内注射造影剂0.2ml0.3ml，不产生痛感，但内层纤维环撕裂，则注射造影剂容量可增多超过0.5ml，渗到纤维环表层可产生疼痛。n表层纤维环未破裂者只感觉到肩胛骨内缘疼痛、并扩散到颈肩部、上臂后面及肘部，是一种深在的、钝性的痛，可以非常痛。临床表现n导致颈肩臂痛的病因很多，而椎间盘源性颈痛无特异性的症状和体征。接诊时必须问明病史，并仔细的体检，以排除以下常见的颈肩痛疾病：n炎症、肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛n常见颈椎间盘突出症导致的根性痛n强直性脊柱炎、骨关节病导致的晨僵及钝痛n另外要仔细区别体位性扭伤等病变。n临床上影像学检查特点有
19、利于鉴别上述脊柱和骨关节病变。颈椎普通X线片和CTn可确定骨关节的病理性或生理性改变，如损伤、炎症、退变、肿瘤。n颈椎退行性变是颈肩痛X线最常见的改变，常见退行性变虽也有椎间隙狭窄，颈椎曲度异常等与椎间盘源性颈痛共有的改变，但因退变是中老年人的常见现象，仅有此种改变，对椎间盘源性颈痛无诊断意义。nCT可提示椎间盘突出、椎管狭窄等诊断，但对无神经根及脊髓压迫的椎间盘膨出，是否产生椎间盘源性颈痛，同样无法确定。MRIn对软组织的分辨率好，可提供椎间盘水份的生理改变，从而显示椎间盘退变程度。nMRI的T2加权像在病变椎间盘表现为低信号，相邻正常椎间盘信号正常。然而椎间盘表现为低信号是退变的现象，对那
20、个退变的间盘就是引起颈痛的“责任盘”则很难确定。有报道椎间盘后方纤维环出现高信号区有诊断意义。n一般认为，如果MRI的T2加权像显示在病变间盘表现为低信号（黑盘征），特别是椎间盘后方纤维环出现高信号区则多数可诊断为病理性椎间盘，不需要再造影。椎间盘造影n颈前外侧入路，常规照正、侧位X片确定针的位置，造影剂平均0.5ml（0.151ml）注入椎间盘内，出现诱发痛和/或复制痛为阳性。n造影后CT扫描影像主要有两种：造影剂在髓核内呈白色团块状或放射状撕裂影像；造影剂通过椎间盘后方的纤维环裂隙溢出。诊断标准n椎间盘源性颈痛也可借用椎间盘源性腰痛的诊断标准作为参考，国际疼痛研究会制定的诊断标准是椎间盘源
21、性颈痛应具备下列条件椎间盘源性颈痛应具备下列条件：病变椎间盘的造影诱发试验导致患者出现诱发痛和/或复制痛；邻近椎间盘造影诱发试验不出现这种疼痛；颈椎具有上述的MRIT2加权像的异常改变，结合临床表现则可以诊断。治疗n保守治疗：口服药物；牵引；理疗等。n微创介入治疗：1.臭氧溶核术2.髓核成型术(射频热凝,低温等离子)臭氧溶核术 颈椎间盘穿刺采用前外侧入路颈椎间盘穿刺采用前外侧入路:用用7号号8cm长穿刺针长穿刺针穿刺点局麻穿刺点局麻,在相应椎体横突表面注药在相应椎体横突表面注药定位和穿刺方法如下图示定位和穿刺方法如下图示臭氧浓度和剂量臭氧浓度和剂量n椎间盘内注射臭氧浓度为椎间盘内注射臭氧浓度为4050 ug/ml，经穿刺针缓慢注入椎间盘，经穿刺针缓慢注入椎间盘内。内。n椎间盘内注射量可根据患者的耐受椎间盘内注射量可根据患者的耐受程度调整，颈椎间盘为程度调整，颈椎间盘为5-15 ml。谢 谢！
