1、消化系统疾病消化系统疾病 第一章第一章 总总 论论 消化系统疾病主要包括食消化系统疾病主要包括食管、胃、肠、肝、胆、胰以管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病。还包括功能性疾病。器的疾病。还包括功能性疾病。常见疾病常见疾病：胃炎、消化性溃疡、胃癌；胃炎、消化性溃疡、胃癌；肝硬化、肝癌、肝昏迷；肝硬化、肝癌、肝昏迷；结核性腹膜炎、肠结核、炎症性肠病；结核性腹膜炎、肠结核、炎症性肠病；上消化道出血；上消化道出血；食管癌、胰腺炎、胰腺癌；大肠癌；食管癌、胰腺炎、胰腺癌；大肠癌；功能性消化不良、肠易激综合征等。功能性消化不良、肠易激综合征等。消化系统疾病的诊断
2、消化系统疾病的诊断 一、病史与症状一、病史与症状 1.1.详细询问病史；详细询问病史；2.2.常见症状：呕血、黑便、腹痛、腹泻常见症状：呕血、黑便、腹痛、腹泻 不同消化系统疾病有不同的主要症状及不不同消化系统疾病有不同的主要症状及不同的症状组合同的症状组合,个别症状在不同疾病也有其不同个别症状在不同疾病也有其不同的表现特点。的表现特点。二、体格检查二、体格检查 全身体格检查，重点腹部体格检查。全身体格检查，重点腹部体格检查。注意特征性体征：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、左锁注意特征性体征：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、左锁骨上淋巴结、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹部包骨上淋巴结、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹部包块、腹部
3、压痛点、移动性浊音等。块、腹部压痛点、移动性浊音等。三、实验室和其他检查三、实验室和其他检查 （一）化验检查（一）化验检查 血常规，肝功能、粪便常规血常规，肝功能、粪便常规+隐血、血尿隐血、血尿淀粉酶、甲胎蛋白、肝炎病毒标志物、腹水化淀粉酶、甲胎蛋白、肝炎病毒标志物、腹水化验、验、HPHP等。等。（二）内镜检查：重要检查手段。（二）内镜检查：重要检查手段。1.1.胃镜、十二指肠镜、结肠镜胃镜、十二指肠镜、结肠镜 2.ERCP2.ERCP、腹腔镜、腹腔镜 3.3.超声内镜超声内镜 4.4.小肠镜小肠镜 5.5.胶囊内镜等胶囊内镜等 胃镜胃镜十十二二指指肠肠镜镜2.2.结肠镜结肠镜 3.3.超声内
4、镜超声内镜4.4.小肠镜小肠镜 5.5.胶囊内镜胶囊内镜（三）影像学检查（三）影像学检查 1.B1.B超：无创、价廉，为腹腔内实质脏器首选检超：无创、价廉，为腹腔内实质脏器首选检查方法。主要用于肝、脾、胆囊及胰腺等。查方法。主要用于肝、脾、胆囊及胰腺等。2.X2.X线检查：仍为常用手段。线检查：仍为常用手段。腹部平片、钡餐、钡灌肠、口服或静脉胆囊造腹部平片、钡餐、钡灌肠、口服或静脉胆囊造影、影、PTCPTC、ERCPERCP、选择性腹腔动脉造影等。对于膈疝选择性腹腔动脉造影等。对于膈疝和胃粘膜脱垂的诊断优于内镜检查。和胃粘膜脱垂的诊断优于内镜检查。3.CT3.CT和和MRIMRI：定位和定性效
5、果较佳。近年来逐：定位和定性效果较佳。近年来逐渐开展渐开展MRCPMRCP和仿真内镜和仿真内镜。4.4.放射性核素检查：协助诊断原发性肝癌。放射性核素检查：协助诊断原发性肝癌。5.5.正电子发射体层显像（正电子发射体层显像（PETPET）：用于消化系）：用于消化系统肿瘤诊断。统肿瘤诊断。（四）活组织检查和脱落细胞检查（四）活组织检查和脱落细胞检查 1.1.活组织检查：具有确诊价值。活组织检查：具有确诊价值。2.2.脱落细胞检查：脱落细胞检查：（五）脏器功能实验（五）脏器功能实验（六）胃肠动力学检查：诊断胃肠动力障碍（六）胃肠动力学检查：诊断胃肠动力障碍性疾病。性疾病。（七）剖腹探查：用于不能明
6、确诊断者。（七）剖腹探查：用于不能明确诊断者。消化系统疾病的防治原则消化系统疾病的防治原则 一、一般治疗一、一般治疗 1.1.饮食营养饮食营养 2.2.生活安排与精神心理治疗生活安排与精神心理治疗 二、药物治疗二、药物治疗 1.1.针对病因或发病环节的治疗针对病因或发病环节的治疗 2.2.对症治疗对症治疗 三、手术治疗或介入治疗三、手术治疗或介入治疗 第二章 胃 炎 P381 gastritis 胃炎胃炎(gastritis)(gastritis)是指各种病因所致的胃是指各种病因所致的胃粘膜炎症。常伴有上皮损伤和细胞再生。粘膜炎症。常伴有上皮损伤和细胞再生。分急性胃炎和慢性胃炎。分急性胃炎和慢
7、性胃炎。第一节第一节 急性胃炎急性胃炎 急性胃炎急性胃炎(acute gastritis)(acute gastritis)是指各种原因是指各种原因引起的胃粘膜急性炎症改变。引起的胃粘膜急性炎症改变。包括：包括：1.1.急性急性H.pyloriH.pylori感染引起的急性胃炎；感染引起的急性胃炎；2.2.除除H.PH.P之外的病原体感染及其毒素对胃之外的病原体感染及其毒素对胃粘膜损害引起的急性胃炎；粘膜损害引起的急性胃炎；3.3.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎。内镜表现：内镜表现：充血水肿、糜烂、出血、一过性浅表溃疡。充血水肿、糜烂、出血、一过性浅表溃疡。组织学特点：组织学特点：粘膜固
8、有层有中性粒细胞和单核细胞浸润，粘膜固有层有中性粒细胞和单核细胞浸润，以中性粒细胞为主。以中性粒细胞为主。急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎acute erosive-hemorrhagic gastritisacute erosive-hemorrhagic gastritis 定义定义 急性糜烂出血性胃炎是各种原因引急性糜烂出血性胃炎是各种原因引起的以胃粘膜多发性糜烂为特征的急性胃炎，起的以胃粘膜多发性糜烂为特征的急性胃炎，常伴有胃粘膜出血，可伴有一过性浅溃疡形成。常伴有胃粘膜出血，可伴有一过性浅溃疡形成。病因和发病机制病因和发病机制 一、药物一、药物 1.1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药
9、（NSAIDNSAID）：）：直接损伤胃粘膜直接损伤胃粘膜上皮；通过抑制环氧合酶的作用而抑制胃粘膜生上皮；通过抑制环氧合酶的作用而抑制胃粘膜生理性前列腺素的产生。理性前列腺素的产生。2.2.其他：某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂其他：某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等。等。二、应激：严重创伤、大手术、烧伤、颅内病变、二、应激：严重创伤、大手术、烧伤、颅内病变、败血症、多器官功能衰竭等。胃粘膜缺血、缺氧导败血症、多器官功能衰竭等。胃粘膜缺血、缺氧导致胃粘膜屏障破坏。致胃粘膜屏障破坏。CurlingCurling溃疡：溃疡：烧伤引起烧伤引起 CushingCushing溃疡：溃疡：中枢神经系统病变引起
10、中枢神经系统病变引起 三、乙醇：直接破坏胃粘膜屏障。三、乙醇：直接破坏胃粘膜屏障。上述因素导致胃粘膜上述因素导致胃粘膜屏障破坏，胃腔内氢离屏障破坏，胃腔内氢离子反弥散入胃粘膜，最子反弥散入胃粘膜，最终导致胃粘膜糜烂和出终导致胃粘膜糜烂和出血。血。临床表现临床表现 以上消化道出血（呕血和以上消化道出血（呕血和/或黑便）为主或黑便）为主要表现，是上消化道出血的常见病因之一，要表现，是上消化道出血的常见病因之一，约占约占101025%25%。诊断诊断 主要根据诱因（病前有服非甾体类药物、主要根据诱因（病前有服非甾体类药物、酗酒、或有各种严重疾病的应激状态）酗酒、或有各种严重疾病的应激状态）+上消上消
11、化道出血表现化道出血表现+无明确其他消化道出血原因，无明确其他消化道出血原因，可诊断。但可诊断。但确诊主要依靠急诊胃镜确诊主要依靠急诊胃镜检查（出血检查（出血后后24-4824-48小时内进行）。小时内进行）。急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 治疗治疗 1.1.首先要去除病因；首先要去除病因；2.2.制酸剂：制酸剂：H H2 2RARA，PPIPPI；3.3.胃粘膜保护剂：硫糖铝，铋剂，胃粘膜保护剂：硫糖铝，铋剂，PGEPGE2 2。大出血者，按上消化道出血处理措施。大出血者，按上消化道出血处理措施。预防预防 应针对病因采取预防措施：须服用应针对病因采取预防措施：须服用NSAIDNSAID类类 药
12、物、严重疾病状态时，可预防性应用制酸药物、严重疾病状态时，可预防性应用制酸 剂、胃粘膜保护剂。剂、胃粘膜保护剂。第二节第二节 慢性胃炎慢性胃炎 慢性胃炎（慢性胃炎（chronic gastritischronic gastritis）系指不同病系指不同病因所引起的胃粘膜慢性炎症。因所引起的胃粘膜慢性炎症。分类分类 ：新悉尼系统分类法（根据病理组织：新悉尼系统分类法（根据病理组织学、分布部位及病因）学、分布部位及病因）、非萎缩性胃炎、非萎缩性胃炎 、萎缩性胃炎：多灶萎缩性胃炎、萎缩性胃炎：多灶萎缩性胃炎 自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎 、特殊类型胃炎、特殊类型胃炎 病因和发病机制病因和发病机制 一
13、、幽门螺杆菌一、幽门螺杆菌（Helicobacter pyloriHelicobacter pylori，HPHP ）感染：）感染：目前认为目前认为HPHP感染是慢性胃炎最主要的病因。感染是慢性胃炎最主要的病因。致病机制致病机制:鞭毛、粘附素、尿素酶鞭毛、粘附素、尿素酶 空泡毒素（空泡毒素（VacAVacA）蛋白）蛋白 细胞毒素相关基因（细胞毒素相关基因（cagAcagA）蛋白）蛋白二、饮食和环境因素二、饮食和环境因素 饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。生以及胃癌的发生密切相关。Barry Marschall
14、and Robin Warren 三、免疫因素：三、免疫因素：壁细胞损伤壁细胞损伤 自身抗原自身抗原 壁细胞抗体、壁细胞抗体、内因子抗体内因子抗体 壁细胞减少壁细胞减少 胃酸减少、缺胃酸减少、缺失、内因子缺乏失、内因子缺乏 VB12VB12吸收不良吸收不良 恶性贫恶性贫血。血。四、其他因素：十二指肠液返流；理化因四、其他因素：十二指肠液返流；理化因素或药物等，可破坏胃粘膜屏障。素或药物等，可破坏胃粘膜屏障。病理病理 特征：特征：炎症、萎缩、肠化生炎症、萎缩、肠化生。1.1.炎症：粘膜层内淋巴细胞和浆细胞浸润。炎症：粘膜层内淋巴细胞和浆细胞浸润。2.2.萎缩：胃粘膜固有腺体（幽门腺或泌酸萎缩：胃
15、粘膜固有腺体（幽门腺或泌酸腺）数量减少甚至消失。腺）数量减少甚至消失。3.3.肠化生：胃腺转变为肠样腺体。肠化生：胃腺转变为肠样腺体。异型增生（不典型增生）：胃上皮或化生异型增生（不典型增生）：胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中发生发育异常。的肠上皮在再生过程中发生发育异常。中度以中度以上认为是癌前病变上认为是癌前病变。临床表现临床表现 一、症状和体征无特异性：一、症状和体征无特异性：消化不良样症状消化不良样症状 自身免疫性胃炎（自身免疫性胃炎（A A型胃炎）：可表现型胃炎）：可表现 为厌食、消瘦、贫血为厌食、消瘦、贫血 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 一、胃镜及活组织检查一、胃镜及活组织检查
16、 ：是是诊断慢性胃炎最可靠的诊断方法诊断慢性胃炎最可靠的诊断方法。内镜表现：内镜表现：1.1.非萎缩性胃炎：红斑（点、片或条状）、粘膜非萎缩性胃炎：红斑（点、片或条状）、粘膜粗糙不平、出血点粗糙不平、出血点/斑、粘膜水肿；斑、粘膜水肿；2.2.萎缩性胃炎：粘膜红白相间萎缩性胃炎：粘膜红白相间/白相为主、粘膜白相为主、粘膜呈颗粒状、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平。呈颗粒状、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平。病理同前述。病理同前述。非萎缩性胃炎萎缩性胃炎二、二、H.PH.P检测检测 快速尿素酶试验；快速尿素酶试验；1414C C呼气试验；染色等。呼气试验；染色等。三、自身免疫性胃炎的相关检查三、自身免疫
17、性胃炎的相关检查 壁细胞抗体壁细胞抗体（parietal cellparietal cell antibodyantibody,PCA,PCA）：多呈阳性；）：多呈阳性；内因子抗体内因子抗体（intrinsic factorintrinsic factor antibodyantibody,IFA,IFA）：伴恶性贫）：伴恶性贫血时多呈阳性；血时多呈阳性；四、血清胃泌素四、血清胃泌素G17G17、胃蛋白酶原、胃蛋白酶原和和测定测定 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 确诊必须依靠胃镜检查和胃粘膜活检确诊必须依靠胃镜检查和胃粘膜活检。H.PH.P检测有助于病因诊断。检测有助于病因诊断。自身免疫性胃炎应
18、检测相关自身抗体及血自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。清胃泌素。治疗治疗 一、关于根除一、关于根除H.PH.P：适用于下列伴适用于下列伴H.PH.P感染者：感染者：1.1.伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；生者；2.2.有消化不良症状者；有消化不良症状者；3.3.有胃癌家族史；有胃癌家族史；二、关于消化不良症状的治疗二、关于消化不良症状的治疗 可应用制酸剂、促胃动肠力药、胃粘膜保可应用制酸剂、促胃动肠力药、胃粘膜保护剂、中药等。护剂、中药等。三、自身免疫性胃炎的治疗三、自身免疫性胃炎的治疗 无特异治疗，肌注无特异治疗，肌注VBVB1212
19、有助于纠正贫血有助于纠正贫血四、关于异型增生的治疗四、关于异型增生的治疗 定期随访，重度异型增生宜予以预防性定期随访，重度异型增生宜予以预防性手术切除。手术切除。预后预后 H.P H.P感染感染 浅表性胃炎浅表性胃炎 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 肠化生肠化生 不典型增生不典型增生 胃癌胃癌 有相关性有相关性胃癌遗传遗传因素因素H.pilory环境环境因素因素 第三节第三节 特殊类型胃炎特殊类型胃炎 感染性胃炎感染性胃炎:少见，症状体征重。少见，症状体征重。化学性胃炎：胃小凹增生为主且炎性细胞浸润较少化学性胃炎：胃小凹增生为主且炎性细胞浸润较少 M Mn ntriertrier病：皱襞增生性胃炎。病：
20、皱襞增生性胃炎。其他：其他：嗜酸细胞性胃炎、放射性胃炎、门脉高压性嗜酸细胞性胃炎、放射性胃炎、门脉高压性胃病等胃病等 男性，男性，5454岁，长期关节疼痛，以受凉时多发，岁，长期关节疼痛，以受凉时多发，1 1天天前疼痛再次发作，自服去痛片治疗，半天前出现上腹饱前疼痛再次发作，自服去痛片治疗，半天前出现上腹饱胀，呃逆、头昏、乏力，解黑色稀便两次。胀，呃逆、头昏、乏力，解黑色稀便两次。PEPE：轻度轻度贫血貌，剑突下压痛。贫血貌，剑突下压痛。病病 例例问题：问题：1.体格检查中还应该做什么？体格检查中还应该做什么？2.辅助检查首选什么检查？辅助检查首选什么检查？3.可能的诊断是什么？可能的诊断是什么？
