1、杂合式肾脏替代治疗的临床应用杂合式肾脏替代治疗的临床应用季大玺南京军区南京总医院全军肾脏病研究所南京大学医学院临床学院 提提 要要定义理论基础设备和处方临床研究展望Renal Replacement TherapiesHRRHRRDefinitions and terminologyHRRHRR采用持续、低效、延长时间的日间血液透析采用持续、低效、延长时间的日间血液透析 或血液透析滤过治疗，来替代目前的或血液透析滤过治疗，来替代目前的CRRTCRRTHRRHRR综合了综合了CRRTCRRT与与IHDIHD治疗的优点治疗的优点 第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要IHDCRRTHybrid
2、Dialysis PIRRT or 杂合式杂合式命名法命名法CVVHDF CRRTs CVVHD CVVH EDF PIRRT/Hybrids EDDF EDD CBPs Hybrid Renal Replacement Therapy 美国(2003)25%临床医生选择HRRT在7%的患者中HRRT作为首选治疗欧洲(2004)24%临床医生HRRT亚太地区(2008)?Ricci et al,Nephrol Dial Transplant Vol 21,pp690-696,2004Overberger et al,Clin J Am Soc Nephrol Vol 2,pp623-630,2
3、0073 ICUs:CRRT Hybrids 提提 要要定义理论基础设备和处方临床研究展望Diffusive Hybrid RRT vs.CVVHCVVH 50 mL/min filtrateEDD 10 hr low flux dialysisClark WR et al,ISBP 2002Convective Hybrid RRT vs.CVVHCVVH 50 ml/min filtrateEDD-F 10 hr diafiltrationClark WR et al,ISBP 2002Hybrid Renal Replacement Therapy IHDCRRTHybrid Dialy
4、sis短短时间内加快溶内加快溶质清除清除IHDCRRTHybrid Dialysis长时间缓慢清除溶质长时间缓慢清除溶质ICU医医师专家专家肾脏病学专家肾脏病学专家 提提 要要定义理论基础设备和处方临床研究展望HRRT Toolkit and Prescriptionv采用普通血液透析机采用普通血液透析机v血流量：血流量：150150200 ml/min200 ml/minv透析液流速：透析液流速：100-300 ml/min100-300 ml/minv治疗时间：治疗时间：8-128-12小时小时v频率：频率：3 37 7次次/周周AAMIEBPG低通量低通量 HD200(50)cfu/mL
5、 100 cfu/mL(常规常规)2(1)EU/mL0.25 EU/mL高通量高通量 HD0.1 cfu/mL(超纯超纯)0.03 EU/mLHDF/HF10-6 cfu/mL(无菌无菌)0.03 EU/mLSLEDD/EDD SLEDDf/EDDf超超滤(UF)率率持续时间 8透析液流量(QD)300mL/min透析液流量(QD)100-300mL/min 透析液成分透析液成分抗凝方法抗凝方法透析器/滤器透析器/滤器血管通路血管通路血管通路血管通路Hybrid RRT Prescription血管通路血管通路血管通路血管通路 Hybrid RRT PrescriptionUS(2003):7
6、0%每日中位持续时间 19hrs中位 QB 150mL/min中位 QD 100mL/min?UF目标取决于临床实际需求UF率取决于血流动力血情况一旦患者耐受UF，可开始进一步设置其他参数Overberger et al,Clin J Am Soc Nephrol Vol 2,pp623-630,2007Hybrid RRT Prescription透析液成分取决于临床实际需求持续时间 8 hrs,QD=200 mL/minK+：4.0 meq/LHCO3-：24-28 mmol/LHybrid RRT Prescription血流量设定为导管所能提供最大值心血管系统不稳定时可适当降低水及溶质
7、交换速度当QD远低于QB时，透析液溶质已达饱和，此时增大血流量对溶质的清除率无影响增大血流量可延长体外循环寿命，且并不影响血流动力学稳定Hybrid RRT Prescription?小透析器透析膜面积从1.8m2降低到0.7m2可降低体外循环凝血发生率透析膜面积从2.0m2降低到1.0m2可降低体外循环凝血发生率可能影响剂量Schlaeper et al,Kidney Int,Vol 56 Suppl 72,ppS20-S23,1999Kumar et al,Int J Artif Organs,Vol 27,pp371-379,2004Hybrid RRT Prescription普通肝素
8、首剂1000-2000u，追加500-1000u/hAPTT维持在10-20s以上,或大于基础值的1.5倍不同方案平均每日所需肝素用量有所不同，但大致在4000-10,000u/日之间（较CRRT少50-75%）Kumar et al,Int J Artif Organs,Vol 27,pp371-379,2004Marshall et al,Kidney Int,Vol 60,pp777-785,2001Lonnemann et al,Nephrol Dial Transplant,Vol 15,pp1189-1193,2000Marshall et al,Nephrol Dial Tran
9、splant,Vol 19,pp877-884,2004Naka et al,Int J Artif Organs,Vol 27,pp380-387,2004Hybrid RRT PrescriptionMorgera et al,Nephron Clin Pract,Vol 98,ppc35-c40,2004Finkel et al,Renal Failure,Vol 27,pp541545,2005Kumar et al,Int J Artif Organs,Vol 27,pp371-379,2004局部枸橼酸抗凝（RCA）可避免高钠血症和代谢性碱中毒，而且无需改变透析液中的钠离子和碳酸氢
10、根浓度HRRT以弥散为主，清除率相对较高，可有效纠正RCA可能带来的电解质代谢紊乱Hybrid RRT Prescription局部枸橼酸抗凝低钙透析液2.0meq/L，4%的枸橼酸三钠(TSC)从动脉端输入（透析器后离子Ca2+目标浓度为1.0-1.4meq/L），无需常规补充钙剂(QB 200mL/min,QD 70-300mL/min)无钙透析液，4%的枸橼酸三钠(TSC)从动脉端输入150mL/hr,常规以起始速率为135mL/hr补充CaCl(1 mEq/10 mL)(QB 200mL/min,QD 100mL/min)Morgera et al,Nephron Clin Pract
11、,Vol 98,ppc35-c40,2004Finkel et al,Renal Failure,Vol 27,pp541545,2005Kumar et al,Int J Artif Organs,Vol 27,pp371-379,2004HRRTHRRT的抗凝的抗凝Kidney International(2006)70，963968研究肝素抗凝例数 凝血率无肝素（生理盐水）例数 凝血率Kumar et al68173227Marshall et al72182826本研究35186529Extended daily dialysis:A new approach to renal rep
12、lacement for acute renal failure in the intensive care unit.Am J Kidney Dis.2000 Aug;36(2):294-300.方式方式例数例数治疗时间治疗时间/天天平均动脉压平均动脉压净超滤净超滤/天天抗凝剂量抗凝剂量/天天EDD257.5小时小时70mmHg3000ml4000UCVVH1719.5小时小时69mmHg3028ml21100UEDDEDD较较CVVHCVVH治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于CVVHCVVH。磷酸盐HRRT治疗时，QB 200mL/min,QD 100mL/m
13、in,低通量1.8m2 透析器，持续12h治疗后，将有1.5+/-0.6 gm磷被清除每日HRRT治疗的患者需静脉补充磷酸盐，0.1-0.2mmol/kg，也可将45ml Fleets Phosphasoda加入9.5L碳酸氢盐浓缩透析液中，最终透析液磷浓度0.81 mmol/LKumar et al,Int J Artif Organs,Vol 27,pp371-379,2004Marshall et al,Kidney Int,Vol 60,pp777-785,2001Hybrid RRT PrescriptionHybrid RRT PrescriptionKidney Internat
14、ional(2006)70，9639689个研究中心的数据统计：在治疗危重AKI患者时24.6%采用SLED方法，其中有72.6%每日透析平均血流量为 150 ml/min(IQR 150 to 200 ml/min)，平均透析液流量100 ml/min(IQR 100 to 200 ml/min)平均治疗时间19 h(IQR 10 to 24 h）Clin J Am Soc Nephrol 2:623-630，2007 Management of Renal Replacement Therapy in Acute Kidne Injury:A Survey of Practitioner
15、Prescribing Practices首先确定患者每日需要超滤的量，再按患者心血管稳定状况确定超滤速度，最后根据以上变量确定治疗所需时间通常每日治疗时间为812小时，血液流速为200 mL/min，透析液流速为300 mL/min 根据具体情况也可以采用血液滤过或血液透析滤过 南京总院的经验南京总院的经验 提提 要要定义理论基础设备和处方临床研究展望Kielstein et al,Am J Kidney Dis Vol 43,pp342-349,2004UF VolHybrid 3L/12hrsCVVH 3.3L/24hrsInotropesHybrid=CVVH Kielstein et
16、 al,Am J Kidney Dis Vol 43,pp342-349,2004?Augustine et al,Am J Kidney Dis Vol 44,pp1000-1007,2004A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration:fluid removal and hemodynamics.Int J Artif Organs.2007 Dec;30(12):1083-9.方式方式
17、例数例数净超滤净超滤/天天净超滤净超滤/小时小时2小时平均动脉压小时平均动脉压EDDf81837ml252ml76mmHgCVVH81410ml182ml94mmHgSustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapyKidney International,Vol.60(2001),pp.777785时间脉搏/分钟体温（）平均动脉压治疗前 63 15434.3 38.840.7 119.7mm Hg治疗后5915735.0 38.839.0 113.0
18、mm Hg对对37例无法进行例无法进行IHD的重症患者进行的重症患者进行145例次例次SLEDSustained low-efficiency dialysis in the ICU:solute removalKidney International(2006)70，963968A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration:effect on small solutes and acidbase balanceIntensive Care Med(200
19、7)33:830835CVVH 和和EDDf 对小分子溶质的清除效果相当对小分子溶质的清除效果相当Intensive Care Med(2007)33:830835A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration:effect on small solutes Intensive Care Med(2007)33:830835A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily
20、dialysis with filtration:effect on acidbase balanceMonocyte FunctionSimilar restoration of function for the stimulated but exhausted circulating monocytes using CVVH and hybrid RRT(18 hrs EDD)Kielstein et al,J Am Soc Nephrol,Vol 16,pp285A,2005Monocyte FunctionMarshall et al,Kidney Int,Vol 60,pp777-7
21、85,2001MortalityMarshall et al,unpublished from Middlemore Hospital 5/2002-1/2007(n=102)MortalityPridmore et al,unpublished from Middlemore Hospital 5/2002-7/2005(n=107)MortalitySustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis.Clin Nephrol
22、.2008 Jan;69(1):40-6 治疗方式治疗方式例数例数APACHE-II 评分评分 30天生存率天生存率SLED13较低较低38SLEDf8较高较高100Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)l多中心的随机对照试验多中心的随机对照试验l1124 patients1124 patientsl27 VA/NIH 27 VA/NIH 中心中心lNov.2003-Jul.2007Nov.2003-Jul.2007l高剂量组高剂量组:IHD:IHD或或SLED SLED 6 6/week/week 或或 CVVHDF(CVVHDF(前稀前稀释释)35 ml/
23、kg)35 ml/kg minminl低剂量组低剂量组:IHD IHD或或SLED SLED 3 3/week/week 或或 CVVHDF(CVVHDF(前稀前稀释释)20 ml/)20 ml/kg minPalevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)ATN研究研究70%男性平均体重84 kg40%外科患者败血症 50%前稀释CVVHDF肾功能恢复 90%提提 要要定义理论基础设备和处方临床研究展望临床选择：临床选择：IHD vs.CRRTIHD vs.CRRT间断间断快速调整血液成分(K+!)
24、通常可以不抗凝不影响体温减少损伤/丢失血小板需要特殊硬件病人有一定的活动自由连续连续缓慢、连续的改变血液成水 大部分情况下要抗凝可能造成体温下降丢失/激活更多的血小板不需要硬件(CAVH)需要严格卧床“HYBRID”Davies HT，Leslie GD，et al.Intensive Crit Care Nurs(2008)方式方式优点优点缺点缺点IHD 迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱抗凝剂量小，或无需抗凝；抗凝剂量小，或无需抗凝；治疗结束后患者无活动受限治疗结束后患者无活动受限需要水处理和透析设备；需要水处理和透析设备；血流动力学稳定性差；血流动力学稳定性
25、差；中分子清除不佳；中分子清除不佳；需要肾内科医生和护士需要肾内科医生和护士CRRT可清除中大分子溶质；可清除中大分子溶质；血流动力学稳定血流动力学稳定血液长时暴露于非生理物质；血液长时暴露于非生理物质；治疗效果取决于回路寿命；治疗效果取决于回路寿命；需要持续抗凝；价格昂贵；需要持续抗凝；价格昂贵；患者活动受限；治疗费时费力患者活动受限；治疗费时费力HybridRRT透析液和置换液成分容易更改；透析液和置换液成分容易更改；无需透析护士；心血管稳定性好；无需透析护士；心血管稳定性好；溶质清除好；可夜间治疗；溶质清除好；可夜间治疗；较较CRRT：价格便宜，抗凝剂量小：价格便宜，抗凝剂量小需要水处理
26、设备和治疗过程的质控需要水处理设备和治疗过程的质控RRT不同治疗方式的优缺点氨基酸氨基酸丢失丢失杂合式肾脏替代治疗时丢失显著每次治疗丢失量在6.2到15.7g之间在杂合式肾脏替代治疗期间，每日应增加蛋白补充0.2g/kgKihara et al,Intensive Care Med,Vol 23,pp110-113,1997Marshall et al,J Am Soc Nephrol,Vol 11,pp312A,2000HRRTHRRT和和CRRTCRRT的费用比较的费用比较美国每24小时的费用:HRRT$US 97.48 versus CRRT$US 607.52纽西兰每24小时的费用:H
27、RRT$NZ 134 versus CRRT$NZ 816加拿大每24小时的费用:HRRT$Can 238.5 versus CRRT$Can 372Pune 经验:HRRT比腹膜透析便宜Golper TA.Contrib Nephrol,Vol 144,pp278-283,2004Ma et al.Nephrology,Vol 7,ppA54,2002Berbece et al,Kidney Int,Vol 70,pp963-968,2006Personal communication:Dr Valentine LoboFinal Thoughts“We firmly believe tha
28、t to ensure optimal dialysis treatment for the ARF pt in the ICUthe skills and the experience of the physicians and nurses who perform dialysis are more important than the applied dialysis modalities”“我们确信为了确保ARF患者在ICU最佳的透析治疗”“从事透析的医生和护士的技术和经验比任何透析形式要更加重要”Lameire et al,Nephrol Dial Transplant,Vol 14,pp2570-2571,1999南京南京南京南京南京南京 5 5 5月月月月月月,202020101010 第第第第五五五五届全军血液净化学术会议届全军血液净化学术会议届全军血液净化学术会议届全军血液净化学术会议 20102010年南京连续性血液净化论坛年南京连续性血液净化论坛年南京连续性血液净化论坛年南京连续性血液净化论坛
