1、制作人：孔园园制作人：孔园园主讲人：主讲人：【新课导入新课导入】李某，男，李某，男，56岁，因岁，因“阵发性心前区闷阵发性心前区闷痛痛1天天”入院，查体，入院，查体，T；36.8，P：92次次/分，分，R：21次次/分，分，BP：152/94mmHg，入院诊断为不稳定性心绞痛。医嘱：异山入院诊断为不稳定性心绞痛。医嘱：异山梨酯梨酯5mg立即舌下含服，心肌酶谱测定，立即舌下含服，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林心电图，肠溶阿司匹林100mg口服口服1次次/日，日，5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml+复方丹参复方丹参10ml静脉静脉滴注滴注1次次/日，吸氧等。日，吸氧等。对于该病人应遵循那些记录
2、原则？对于该病人应遵循那些记录原则？【职业综合能力培养目标职业综合能力培养目标】1.专业职业能力：专业职业能力：能根据案例资料完整绘制体温单，正确进行住院病历，出院病历的排列。2.专业理论知识：专业理论知识：能完整叙述病案记录的原则和保管要求，准确说出医嘱处理的基本原则，以及病室报告的书写顺序和要求。3.职业核心能力职业核心能力：具有沟通能力，及时、准确、客观、完整的记录能力以及慎独能力 护理文书护理文书 是指根据卫生部相关文件是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。内容的文字资料。【教教-学
3、学-做做】一、医疗与护理文件记录的意义（一）有利于信息交流（一）有利于信息交流（二）提供评价依据（二）提供评价依据（三）提供教学与科研资料（三）提供教学与科研资料（四）提供法律依据（四）提供法律依据二、医疗与护理文件记录的原则二、医疗与护理文件记录的原则1 1、及时、及时2 2、准确、准确3 3、清晰、清晰4 4、简要、简要5 5、完整、完整三、医疗与护理文件记录的保管三、医疗与护理文件记录的保管（一）管理要求（一）管理要求1 1、各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后、各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。必须放回原处。2 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、必须保
4、持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。防止污染、破损、拆散、丢失。3 3、根据、根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例规定，病人及家属规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。4 4、医疗护理文件应妥善保存，体温单、医嘱单、医疗护理文件应妥善保存，体温单、医嘱单、特别护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，特别护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。病人出院后送病案室长期保存。三、医疗与护理文件记录的保管三、医疗与护理文件记录的保管1 1、住院期间病人病历排列、住院期间病人病历排列顺序顺序（1 1）
5、体温单）体温单（2 2）医嘱单）医嘱单（3 3）入院记录）入院记录（4 4）住院病历首页）住院病历首页（5 5）住院证）住院证（6 6）门诊或急诊病历）门诊或急诊病历2 2、出院（转科、死亡）后、出院（转科、死亡）后病人病案排列顺序病人病案排列顺序（1 1）住院病历首页）住院病历首页（2 2）住院证）住院证（3 3）出院或死亡记录）出院或死亡记录（4 4）体温单）体温单（5 5）各种费用清单）各种费用清单（6 6）门诊病历）门诊病历（二）病历排列顺序（二）病历排列顺序一、体温单内容及要求一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：眉栏眉栏4042
6、之间填写之间填写体温、脉搏和呼吸绘制栏体温、脉搏和呼吸绘制栏底栏底栏（一）眉栏内内 容容姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、科别、病室科别、病室 入院日期入院日期 病历号病历号住院日数住院日数手术手术/分娩后日数分娩后日数填写要求填写要求 填写整齐，用蓝黑钢笔填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量字表示，不书写计量单位。单位。日 期2013-12-2627282930312014-1-1住院日数1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年住院日期首页第一日需填写年月月日日住院日数用
7、阿拉伯数，自住院日起为住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1 1”连续写至出院连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年跨年及跨年度第一日需填写年月月日日跨月的第一日应填写月跨月的第一日应填写月日日手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写算，连续写1414天，若在天，若在1414天内，进行了第天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写第二次手术的天数作为分子填写日 期3-2627282930314-1住院日数891011121314手术后日数561/72/83/94/105/11（三
8、）体温、脉搏绘制栏（二）（二）40-42 40-42 之间的记录之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写时分；手术时间，不填写具体时间；转入时间，“转入时分”（转入科室 填写）；死亡时间，“死亡时分”记录示范记录示范（三）体温、脉搏、呼吸绘制（三）体温、脉搏、呼吸绘制口温口温用蓝色用蓝色“”表示表示腋温腋温用蓝色用蓝色“”表示表示肛温肛温用蓝色用蓝色“”表示表示体温不升体温不升在体温描述栏在体温描述栏3535一下写一下写“T T不升不升”病人临时外出检查等病人临时外出检查等2 2小时内，一律不测小时内，一律不测相邻的两次符
9、号之间用相邻的两次符号之间用蓝线蓝线相连相连 体温体温 物理降温物理降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示，表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）脉搏用红色“”心率用红色“”心率与脉搏重叠用红色“”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏呼吸呼吸 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以记录区相应的时间栏内以“A”表示，表示，用
10、蓝黑钢笔或碳素墨水笔用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应以阿拉伯数字填写在相应的呼吸栏内，如每日记录的呼吸栏内，如每日记录呼吸呼吸2 2次以上，应在相应次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。第一次呼吸应记录在上方。呼吸记录范例呼吸记录范例（四）底栏u血压u出入量u小便u大便u大便次数u体重u身高u药物过敏u特殊治疗u空格栏记录频次记录频次 新入院患者应当新入院患者应当日和每周测一次日和每周测一次并记录，若为下并记录，若为下肢血压应标注肢血压应标注血压血压记录方式 收缩压收缩压/舒张压舒张压如：如：130/80130/80特殊情况按医嘱测特殊
11、情况按医嘱测量并记录量并记录 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，以毫升计算。小便小便 记录记录2424小时出、入总量，填入前一日栏目内，小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足不足2424小时者按实际时数记录。小时者按实际时数记录。记录方式：记录方式：小时数：入量小时数：入量 小时数：出量小时数：出量 如：入量：如：入量：18h18h：25002500 出量：出量：18h18h：15001500出入量出入量记录患者前记录患者前2424小时的大便次数，小时的大便次数，无大便无大便“0 0”灌肠灌肠“E E”灌肠后大便一次灌肠后大便一次“1/E1/E”灌肠两次后大便三次灌肠两次后
12、大便三次“3/2E3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E1 2/E”大便失禁或人工肛门大便失禁或人工肛门“”大便次数大便次数记录频次记录频次 新入院当日测新入院当日测量一次并记录，量一次并记录，无特殊医嘱每无特殊医嘱每周测量一次并周测量一次并记录记录体重体重特殊情况特殊情况 如因各种原因如因各种原因不能测量者，不能测量者，在体重栏内可在体重栏内可填上填上“平车或平车或卧床卧床”计量单位为公斤（）！计量单位为公斤（）！新入院患者当新入院患者当日应当测量身日应当测量身高并记录高并记录 记录单位为厘记录单位为厘米（米（cmcm）身高身高药物过敏 用
13、黑蓝笔写药物名字及括号，用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写阳性用红笔写“”表示，表示，如有过敏史应用红笔记录过如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。敏的药物。特殊治疗n如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。可作为需观察增加可作为需观察增加内容和项目，记录内容和项目，记录皮肤情况、管理情皮肤情况、管理情况、活动能力。况、活动能力。空格栏（五）页码（五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 分组练习体温单的绘制，看哪组同学绘制的分组练习体温单的绘制，看哪组同学绘制的规范。规范。护考链接护考链接3 3、在、在40424042横线之间用红色水笔在相应的时间横线之间用红
14、色水笔在相应的时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。入时间、转科、出院时间、死亡时间。4 4、物理降温或药物降温后、物理降温或药物降温后3030分钟再测体温。分钟再测体温。5 5、若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率。、若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率。1 1、医疗和护理文件的东书写要及时、准确、真实、医疗和护理文件的东书写要及时、准确、真实、完整、简明扼要、清晰。完整、简明扼要、清晰。2 2、眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。、眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。（一）及时（一）及时 （二）准确（二）准确 （三）客观（
15、三）客观 （四）完整（四）完整 （五）简要（五）简要 （六）清晰（六）清晰 课堂小结课堂小结一、医疗护理文件记录的意义。一、医疗护理文件记录的意义。二、医疗护理文件记录的原则。二、医疗护理文件记录的原则。三、医疗护理文件记录的保管。三、医疗护理文件记录的保管。四、体温单。四、体温单。1 1、排列出院病历，、排列出院病历，体温单的上面是体温单的上面是A.A.检验报告单检验报告单 B.B.医嘱单医嘱单 C.C.病史及体格检查病史及体格检查D.D.护理记录单护理记录单 E.E.住院病历封面住院病历封面2 2、体温单上的呼吸、体温单上的呼吸记录符号为记录符号为A.A.红红“”“”B.B.红红“”“”C
16、.C.蓝蓝“”“”D.D.蓝蓝“”“”E.E.蓝蓝“”3 3、物理降温后的体、物理降温后的体温绘制符号及连线温绘制符号及连线是是A.A.红点红虚线红点红虚线B.B.蓝点蓝虚线蓝点蓝虚线C.C.红圈红虚线红圈红虚线D.D.蓝圈蓝虚线蓝圈蓝虚线E.E.红圈蓝虚线红圈蓝虚线4 4、根据医疗文件书写要、根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥求，下列哪项不妥A.A.记录必须及时，准确，记录必须及时，准确，真实，完善真实，完善B.B.内容简明扼要，医学内容简明扼要，医学术语应用确切术语应用确切C.C.文笔通畅文笔通畅D.D.眉栏项目必须填写完眉栏项目必须填写完整整E.E.日夜班均用蓝钢笔书日夜班均用蓝钢笔书写
17、写5 5、关于医疗文件的保管，、关于医疗文件的保管，不当的是不当的是A.A.病人出院后文件交病案病人出院后文件交病案室保管室保管B.B.病人家属有权复印所有病人家属有权复印所有文件文件C.C.文件应放置在规定位置文件应放置在规定位置D.D.检验单应及时粘贴防丢检验单应及时粘贴防丢失失E.E.应保持文件的清洁、整应保持文件的清洁、整齐和完整齐和完整6 6、根据医疗文件书写要求，、根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥下列哪项不妥A.A.眉栏项目必须填写完整眉栏项目必须填写完整B.B.内容简明扼要，医学术语内容简明扼要，医学术语应用确切应用确切C.C.文笔通畅文笔通畅D.D.记录必须及时、准确、真记录
18、必须及时、准确、真实、完善实、完善E.E.日夜班均用蓝钢笔书写日夜班均用蓝钢笔书写7 7、.医疗护理文件的重医疗护理文件的重要性与下列哪项无关要性与下列哪项无关A.A.反应医院的医疗护理反应医院的医疗护理质量质量B.B.临床工作的原始文件临床工作的原始文件记录记录C.C.提供医学统计的原始提供医学统计的原始资料资料D.D.法律上的证明文件法律上的证明文件E.E.病人流动情况的依据病人流动情况的依据8 8、住院病历的首页是、住院病历的首页是A.A.入院记录入院记录 B.B.护理病案护理病案 C.C.体温单体温单D.D.医嘱单医嘱单 E.E.病程记录病程记录9 9、出院病案首页为、出院病案首页为A
19、.A.病程记录单病程记录单 B.B.入院记录单入院记录单 C.C.医嘱单医嘱单 D.D.体温单体温单 E.E.住院病案首页住院病案首页1010、体温单上填写病人入院、体温单上填写病人入院的时间正确的是的时间正确的是A.40-41A.40-41之间，相应的时之间，相应的时间栏内，用蓝钢笔纵写间栏内，用蓝钢笔纵写B.39-40B.39-40之间，相应的时之间，相应的时间栏内，用红钢笔纵写间栏内，用红钢笔纵写C.40-42C.40-42之间，相应的时之间，相应的时间栏内，用红钢笔纵写间栏内，用红钢笔纵写D.38-42D.38-42之间，相应的时之间，相应的时间栏内，用红钢笔纵写间栏内，用红钢笔纵写E.40-42E.40-42之间，相应的时之间，相应的时间栏内，用蓝钢笔纵间栏内，用蓝钢笔纵写 绘制一张体温单，须有物绘制一张体温单，须有物理降温及手术日程记录。理降温及手术日程记录。
