1、恶性淋巴瘤的诊断和治疗b肿瘤血液内科b王柏琦 一、概论一、概论概念概念概念概念 恶性淋巴瘤是恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一，是造血系统恶性疾病之一 分为分为两大类两大类：1 1、霍奇金淋巴瘤（、霍奇金淋巴瘤（Hodgkins Lymphoma HLHodgkins Lymphoma HL Hodgkins Disease Hodgkins Disease，HDHD）2 2、非霍奇金淋巴瘤（、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkins LymphomaNon-Hodgkins Lymphoma，NHLNH
2、L）一、概论一、概论发病情况发病情况bb在我国常见恶性肿瘤中占第八位。在我国常见恶性肿瘤中占第八位。bb每年发病每年发病24/1024/10万人口。万人口。bb发病年龄有两个高峰，发病年龄有两个高峰，20302030和和6060岁左右岁左右。bb男女之比为男女之比为2.423.7:12.423.7:1。bb我国淋巴瘤发病年龄较年青我国淋巴瘤发病年龄较年青 ,NHL,NHL多于多于HDHD。bb 非霍奇金淋巴瘤的发病率上升Age at diagnosis(years)Age at diagnosis(years)0 02020404060608080100100120120140140 5 55
3、 5 9 91010 14141515 19192020 24242525 29293030 34343535 39394040 44444545 49495050 54545555 59596060 64646565 69697070 74747575 79798080 8484 858519981998 200020001975197719751977每每每每100,000100,000Ries LAG,et al.(eds).SEER Cancer Statistics Review,2003.NCI Web site.Available at:http:/seer.cancer.gov
4、/csr/1975_2000,2003.二、病因学二、病因学免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷 先天性免疫缺陷病先天性免疫缺陷病 获得性免疫缺陷状态（器官移植、骨髓移植、爱滋病）获得性免疫缺陷状态（器官移植、骨髓移植、爱滋病）自身免疫缺陷病自身免疫缺陷病感染因素感染因素感染因素感染因素 幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、EBVEBV、HTLV-1HTLV-1、卡波肉瘤疱疹病毒、卡波肉瘤疱疹病毒化学、物理因素化学、物理因素化学、物理因素化学、物理因素 杀虫剂、化学药品（烷化剂）、放射线杀虫剂、化学药品（烷化剂）、放射线三、病理及分类三、病理及分类诊断恶性淋巴瘤三大组织学依据：淋巴结正常结构破坏。淋巴结包膜浸
5、润。细胞呈异型性。淋巴瘤淋巴瘤病理病理分类分类/分型的研究分型的研究 霍奇金淋巴瘤的霍奇金淋巴瘤的霍奇金淋巴瘤的霍奇金淋巴瘤的RyeRyeRyeRye分类分类分类分类（6060年代）：年代）：非霍奇金淋巴瘤的六大分类法非霍奇金淋巴瘤的六大分类法非霍奇金淋巴瘤的六大分类法非霍奇金淋巴瘤的六大分类法（7070年代）：年代）：RappaportRappaport,LukesLukes-Collins,-Collins,DorfmanDorfman,Kiel,BNLI,WHO,Kiel,BNLI,WHO 工作分型（工作分型（19821982）：）：Working Working Formulation
6、(WFFormulation(WF)最新最新KielKiel分类（分类（19921992）修订欧美淋巴瘤分型（修订欧美淋巴瘤分型（REALREAL，19941994）淋巴组织肿瘤淋巴组织肿瘤WHOWHO分类（分类（1999,2001,2008)1999,2001,2008)霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL)霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL)bb组织学特点为细胞成分复杂。包括肿瘤细胞及各组织学特点为细胞成分复杂。包括肿瘤细胞及各 种炎症细胞种炎症细胞bb具有诊断意义的巨细胞双核者称为具有诊断意义的巨细胞双核者称为 Reed-Sternberg Reed-Sternberg Reed-Sternber
7、g Reed-Sternberg 氏（氏（氏（氏（R-R-R-R-S S S S）细胞）细胞）细胞）细胞,也称镜影细胞，即也称镜影细胞，即也称镜影细胞，即也称镜影细胞，即HDHDHDHD真正的肿瘤细胞真正的肿瘤细胞真正的肿瘤细胞真正的肿瘤细胞。单个核者，单个核者，单个核者，单个核者，称为霍奇金细胞称为霍奇金细胞称为霍奇金细胞称为霍奇金细胞。b 其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞及胶元纤维均属组织反应组织细胞及胶元纤维均属组织反应。bb1966196619661966年，年，年，年，RyeRyeRyeRye分类分类
8、分类分类 淋巴细胞优势型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型淋巴细胞优势型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型淋巴细胞优势型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型淋巴细胞优势型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型bb1994199419941994年年年年REALREALREALREAL分类分类分类分类 淋巴细胞为主型（淋巴细胞为主型（淋巴细胞为主型（淋巴细胞为主型（lymphocyte predominance lymphocyte predominance lymphocyte predominance lymphocyte predominance）经经经经典典典典型型型型
9、：富富富富于于于于淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞的的的的经经经经典典典典型型型型HDHDHDHD、结结结结节节节节硬硬硬硬化化化化型型型型、混混混混合合合合细细细细胞胞胞胞型型型型、淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型bb2000200020002000年的年的年的年的WHOWHOWHOWHO分类分类分类分类 将将将将HDHDHDHD正式改称为霍奇金淋巴瘤（正式改称为霍奇金淋巴瘤（正式改称为霍奇金淋巴瘤（正式改称为霍奇金淋巴瘤（HLHLHLHL）基本沿用了基本沿用了基本沿用了基本沿用了REALREALREALREAL分类分类分类分类霍奇金淋巴瘤病理分型进展霍奇金淋巴瘤霍奇
10、金淋巴瘤的的旧分类分类Rye分类（1966年）：（1）淋巴细胞为主型（LP）-预后好（2）结节硬化型（NS）-预后较好（3）混合细胞型（MC）-预后较差（4）淋巴细胞消减型（LD）-预后差霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤的新分类（的新分类（WHO 2008）bb结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHDNLPHDNLPHDNLPHD）bb经典型霍奇金淋巴瘤（经典型霍奇金淋巴瘤（经典型霍奇金淋巴瘤（经典型霍奇金淋巴瘤（Classical HDClassical HDClassical HDClassical
11、HD）结节硬化型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHDNSHD）富含淋巴细胞经典的霍奇金淋巴瘤（富含淋巴细胞经典的霍奇金淋巴瘤（LRHDLRHD）混合细胞型霍奇金淋巴瘤（混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHDMCHD）淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHDLDHD）非霍奇金淋巴瘤工作分型（非霍奇金淋巴瘤工作分型（1982）主要根据病理形态学特征和临床转归主要根据病理形态学特征和临床转归主要根据病理形态学特征和临床转归主要根据病理形态学特征和临床转归 低度恶性淋巴瘤低度恶性淋巴瘤低度恶性淋巴瘤低度恶性淋巴瘤 A A 小细胞型淋巴瘤小细胞型淋巴瘤小细胞型淋巴瘤小细胞型淋
12、巴瘤(SLL)(SLL)B B 滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤(FSCL)(FSCL)C C 滤泡性小裂细胞与大细胞混合性淋巴瘤滤泡性小裂细胞与大细胞混合性淋巴瘤滤泡性小裂细胞与大细胞混合性淋巴瘤滤泡性小裂细胞与大细胞混合性淋巴瘤(FML)(FML)中度恶性淋巴瘤中度恶性淋巴瘤中度恶性淋巴瘤中度恶性淋巴瘤 D D 滤泡性大细胞型淋巴瘤滤泡性大细胞型淋巴瘤滤泡性大细胞型淋巴瘤滤泡性大细胞型淋巴瘤(FLL)(FLL)E E 弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤弥漫性小裂细胞为主型淋巴
13、瘤(DSCL)(DSCL)F F 弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤(DML)(DML)G G 弥漫性大细胞型淋巴瘤弥漫性大细胞型淋巴瘤弥漫性大细胞型淋巴瘤弥漫性大细胞型淋巴瘤(DLL)(DLL)非霍奇金淋巴瘤工作分型（续）非霍奇金淋巴瘤工作分型（续）高度恶性淋巴瘤高度恶性淋巴瘤高度恶性淋巴瘤高度恶性淋巴瘤 H H 免疫母细胞型淋巴瘤免疫母细胞型淋巴瘤免疫母细胞型淋巴瘤免疫母细胞型淋巴瘤(IBL)(IBL)I I 淋巴母细胞型淋巴瘤淋巴母细胞型淋巴瘤淋巴母细胞型淋巴瘤淋巴母细胞型淋巴瘤(LBL
14、)(LBL)(曲折核或非曲折核曲折核或非曲折核曲折核或非曲折核曲折核或非曲折核)J J 小无裂细胞型淋巴瘤小无裂细胞型淋巴瘤小无裂细胞型淋巴瘤小无裂细胞型淋巴瘤(SNCL)(SNCL)(BurkittBurkitt或非或非或非或非BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤)其他其他其他其他 复合型淋巴瘤复合型淋巴瘤复合型淋巴瘤复合型淋巴瘤 覃样肉芽肿病覃样肉芽肿病覃样肉芽肿病覃样肉芽肿病 组织细胞型淋巴瘤组织细胞型淋巴瘤组织细胞型淋巴瘤组织细胞型淋巴瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 未能分型及其他未能分型及其他未能分型及其他未能分型及其他 WHO的的2001年分类
15、年分类 在在在在REALREAL分类基础上，结合侵袭程度，更好地了解临床特点分类基础上，结合侵袭程度，更好地了解临床特点分类基础上，结合侵袭程度，更好地了解临床特点分类基础上，结合侵袭程度，更好地了解临床特点 B B B B细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤 T T T T和和和和NKNKNKNK细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/B-CLL/B-CLL/B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病覃样霉菌病覃样霉菌病覃样霉菌病SS SS SS SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴
16、瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人成人成人成人T T T T细胞白血病细胞白血病细胞白血病细胞白血病(慢性慢性慢性慢性)滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(I(I(I(I，IIIIIIII级级级级)T)T)T)T细胞颗粒淋巴细胞白血病细胞颗粒淋巴细胞白血病细胞颗粒淋巴细胞白血病细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALTMALTMALTMALT型结外边缘区细胞淋巴瘤型结外边缘区细胞淋巴瘤型结外边缘区细胞淋巴瘤型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病毛细胞白血病毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤 B B B B细胞前淋巴细胞白血病细胞前淋巴细胞白血病细胞前淋巴细胞白
17、血病细胞前淋巴细胞白血病 外周外周外周外周T T T T细胞淋巴瘤，非特殊型细胞淋巴瘤，非特殊型细胞淋巴瘤，非特殊型细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(III(III(III(III级级级级)血管免疫母细胞性淋巴瘤血管免疫母细胞性淋巴瘤血管免疫母细胞性淋巴瘤血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 肠道肠道肠道肠道T T T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 弥漫性大弥漫性大弥漫性大弥漫性大B B B B细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤 结外结外结外结外NK/TNK/TNK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型
18、细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤浆细胞瘤骨髓瘤浆细胞瘤骨髓瘤浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤 (T(T(T(T，裸细胞，裸细胞，裸细胞，裸细胞)肠病型肠病型肠病型肠病型T T T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 成人成人成人成人T T T T细胞白血病细胞白血病细胞白血病细胞白血病(急性急性急性急性)高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤 前前前前B B B B淋巴母
19、细胞性淋巴母细胞性淋巴母细胞性淋巴母细胞性 前前前前T T T T淋巴母细胞性淋巴母细胞性淋巴母细胞性淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 WHO淋巴瘤分类的特点淋巴瘤分类的特点 根据形态学特征、免疫表型、遗传学和临床特征根据形态学特征、免疫表型、遗传学和临床特征根据形态学特征、免疫表型、遗传学和临床特征根据形态学特征、免疫表型、遗传学和临床特征 定义每种疾病定义每种疾病定义每种疾病定义每种疾病 在在在在REALREAL分类的基础上，根据新的资料作有了一分类的基础上，根据新的资料作有了一分类的基础上，根据新的资料作有了一分类的基础上，根据新的资料作有了一 些改进和有了
20、一些新定义些改进和有了一些新定义些改进和有了一些新定义些改进和有了一些新定义 分出常见类型和所有类型分出常见类型和所有类型分出常见类型和所有类型分出常见类型和所有类型18 WHO WHO淋巴组织肿瘤分类淋巴组织肿瘤分类 (2008)(2008)bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴淋巴瘤瘤bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴淋巴瘤，瘤，NOS NOS bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学瘤，具有重现性细胞遗传学异常异常bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴淋巴瘤，具有瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);B
21、CR-t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1 ABL1 bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴淋巴瘤，具有瘤，具有t(v;11q23);MLL t(v;11q23);MLL 重排重排 bbB B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，淋巴瘤，具有具有t(12;21)(p13;q22);t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)TEL-AML1(ETV6-RUNX1)bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴淋巴瘤，具有超二倍体瘤，具有超二倍体 bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴淋巴瘤，具有亚二倍体瘤，具有亚
22、二倍体(亚二倍亚二倍体体ALL)ALL)bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴淋巴瘤，具有瘤，具有t(5;14)(q31;q32);t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH IL3-IGH bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴淋巴瘤，具有瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;PBX1;(TCF3-PBX1)(TCF3-PBX1)bbT T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋巴小淋巴细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 前前B B细胞白血病细胞白血病 脾
23、边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病 脾淋巴瘤脾淋巴瘤/白血病，未分类白血病，未分类*脾弥漫红髓的小脾弥漫红髓的小B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病-变异型变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症 重链病重链病 AlphaAlpha重链病重链病 GammaGamma重链病重链病 MuMu重链病重链病 浆细胞瘤浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤区淋巴瘤 (MALT(MALT淋巴瘤淋巴瘤)结内边缘区淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区
24、淋巴瘤儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (DLBCL)(DLBCL)，NOS NOS 富含富含T/T/组织细胞的大组织细胞的大B B细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤 原发于中枢神经系统的原发于中枢神经系统的DLBCL DLBCL 原发于皮肤的原发于皮肤的DLBCLDLBCL，腿型，腿型 老年性老年性EBEB病毒阳性的病毒阳性的DLBCL DLBCL 与慢性炎症相关的与慢性炎症相关的DLBCL DLBCL 淋巴样肉芽肿病淋巴样肉芽肿病 原发于
25、纵隔（胸腺）的大原发于纵隔（胸腺）的大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤 血管内大血管内大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ALKALK阳性的大阳性的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 HHV8HHV8相关的大相关的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 多多 中心中心CastlemanCastleman 病病 原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 B B细胞淋巴瘤，不能分类型细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大具有介于弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征与伯基特淋巴瘤之间的特征 B B细胞淋巴瘤，不能分类型，细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介
26、于弥漫大具有介于弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征与典型霍奇金病之间的特征bb前前T T细胞白血病细胞白血病 bb大颗粒大颗粒T T淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病 bbNKNK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 bb侵袭性侵袭性NKNK细胞白血病细胞白血病 bb儿童系统性儿童系统性EBEB病毒阳性的病毒阳性的T T细胞淋巴增细胞淋巴增殖性疾病殖性疾病 bb类水痘样淋巴瘤类水痘样淋巴瘤 bb成人成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 bb结外结外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型 bb肠道病相关性肠道病相关性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤
27、 bb肝脾肝脾T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb蕈样真菌病蕈样真菌病 bbSzarySzary 综合征综合征bb原发于皮肤的原发于皮肤的CD30CD30阳性的阳性的T T细胞增殖细胞增殖性疾病性疾病 bb淋巴瘤样丘疹病淋巴瘤样丘疹病 bb原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤bb原发于皮肤的原发于皮肤的 T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb原发于皮肤的原发于皮肤的CD8CD8阳性侵袭性嗜表皮的阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性细胞毒性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb原发于皮肤的原发于皮肤的CD4CD4阳性小阳性小/中间中间T T细
28、胞淋细胞淋巴瘤巴瘤 bb外周外周T T细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，NOS NOS bb血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALKALK阳性阳性bb间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALKALK阴性阴性bb霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 结节淋巴细胞为主型霍奇金结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋
29、巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤淋巴瘤 bb移植后淋巴细胞增殖性疾病移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD)(PTLD)早期病变早期病变 浆细胞增生浆细胞增生 感染性单核细胞增多样感染性单核细胞增多样PTLD PTLD 多形性多形性 PTLD PTLD 单一形态的单一形态的 PTLD(B-PTLD(B-及及T/NK-T/NK-细胞型细胞型)#)#典型霍奇金淋巴瘤类型典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD#PTLD#前体细胞侵袭性侵袭性B B细胞细胞成熟成熟T/NKT/NK细胞细胞HLHL和和PTLDPTLD惰性惰性B B细胞细胞19NHL的各亚型：按发生频率排列（全球（全球9 9个医学中心，个医学中心，140
30、01400例例)31%31%22%22%8%8%7%7%7%7%6%6%2%2%2%2%1%中国常见类型恶性淋巴瘤中国常见类型恶性淋巴瘤弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (DLBCL)(DLBCL)滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 (FL)(FL)MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 (MALT)(MALT)结内及脾边缘区淋巴瘤结内及脾边缘区淋巴瘤 (MZL/SMZL)(MZL/SMZL)套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 (MCL)(MCL)小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 (SLL/CLL)(SLL/CLL)前前T T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤/白血病白血病（T
31、-LBLT-LBL）中国常见类型恶性淋巴瘤中国常见类型恶性淋巴瘤外周外周外周外周T T细胞淋巴瘤，非特殊性细胞淋巴瘤，非特殊性细胞淋巴瘤，非特殊性细胞淋巴瘤，非特殊性（PTCL-NPTCL-N）NK/TNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（NK/TNK/T）蕈样霉菌病蕈样霉菌病蕈样霉菌病蕈样霉菌病（MFMF）间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤（ALCLALCL）血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（AITCLAITCL）5-yr 生存率生存率bbGroup A(70%)G
32、roup A(70%)MZL,MALT MZL,MALT 型型 FLFL ALCLALCLGroup B(50-70%)Group B(50-70%)MZL,MZL,结内结内 LP LP 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 B-CLL/SLLB-CLL/SLLbbGroup C(30-49%)Group C(30-49%)DLBCLDLBCL 纵隔硬化性大纵隔硬化性大B B BurkittBurkittbbGroup D(30%)Group D(3838bb盗汗盗汗bb体重减轻体重减轻:无特殊原因半年内体重减轻无特殊原因半年内体重减轻10%10%以上以上bb 存在三种之一者：存在三种之一者：存在
33、三种之一者：存在三种之一者：B B症状症状症状症状31恶性淋巴瘤的主要临床表现淋巴结肿大淋巴结肿大脾侵犯脾侵犯神经系统病变肝脏病变骨骼、骨髓皮肤损害结外侵犯结外侵犯体重减轻全身症状全身症状发热盗汗HD多见NHL多见32 血液学改变 HL HL HL HL NHL NHL NHL NHL 贫贫血血血血 常有常有常有常有常有（可常有（可常有（可常有（可发发生生生生CoombsCoombsCoombsCoombs实验实验阳性的自身免疫性溶血）阳性的自身免疫性溶血）阳性的自身免疫性溶血）阳性的自身免疫性溶血）骨髓骨髓骨髓骨髓骨髓涂片常呈粒骨髓涂片常呈粒骨髓涂片常呈粒骨髓涂片常呈粒细细胞胞胞胞增生旺盛，
34、增生旺盛，增生旺盛，增生旺盛，类类似感染似感染似感染似感染性骨髓像，很少性骨髓像，很少性骨髓像，很少性骨髓像，很少发现发现R-SR-S细细胞胞胞胞骨髓侵犯常骨髓侵犯常骨髓侵犯常骨髓侵犯常见见（推荐骨髓（推荐骨髓（推荐骨髓（推荐骨髓活活活活 检检）ESR ESR ESR ESR 常有常有常有常有 少少少少见见33 血生化检查 血钙 血清碱性磷酸酶（ALK）乳酸脱氢酶（LDH）2微球蛋白（2-MG）血磷 34 恶性淋巴瘤的恶性淋巴瘤的诊断诊断诊诊 断断淋巴组织活检淋巴组织活检病史体格检查骨髓穿刺活检骨髓穿刺活检骨髓穿刺活检骨髓穿刺活检 脑脊液细胞学检查脑脊液细胞学检查脑脊液细胞学检查脑脊液细胞学检
35、查 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查CT/PET-CTCT/PET-CTCT/PET-CTCT/PET-CT实验室检查内窥镜内窥镜内窥镜内窥镜金标准临临床床分分期期35鉴别诊断淋巴结结核淋巴结结核慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎结节病结节病肺癌肺癌淋巴结转移癌淋巴结转移癌 传染性单核细胞传染性单核细胞增多症增多症 鉴别鉴别诊断诊断n n凡直经凡直经凡直经凡直经1 1 1 1CM CM CM CM 的淋巴结肿大，观察的淋巴结肿大，观察的淋巴结肿大，观察的淋巴结肿大，观察6 6 6 6周以上仍不消退者，应作活检周以上仍不消退者，应作活检周以上仍不消退者，应作活检周以上仍不消退者，应作活检n n 病
36、理诊断是金标准病理诊断是金标准病理诊断是金标准病理诊断是金标准36 分 期1Ann Arbor Ann Arbor 分期系统分期系统3胃肠淋巴瘤胃肠淋巴瘤的的LuganoLugano分分期期2皮肤淋巴瘤皮肤淋巴瘤的的TNMTNM分期分期系统系统37bb Ann ArborAnn Arbor分期分期bbI I期期:侵犯单个淋巴结侵犯单个淋巴结区域（区域（）或单个结外部位或单个结外部位（E E）38bbAnn ArborAnn Arbor分期分期 bbII II期期:侵犯两个以上淋巴结侵犯两个以上淋巴结区域，但均在隔肌的区域，但均在隔肌的同侧同侧 （）或除此之外，伴有同或除此之外，伴有同 侧的局限
37、性结外器官侧的局限性结外器官侵犯（侵犯（E E）39bbAnn ArborAnn Arbor分期分期 bbII II期期:侵犯两个以上淋巴结侵犯两个以上淋巴结区域，但均在隔肌的区域，但均在隔肌的同侧同侧 （）或除此之外，伴有同或除此之外，伴有同 侧的局限性结外器官侧的局限性结外器官侵犯（侵犯（E E）40bbAnn Arbo分期 期:弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论淋巴结受侵41bbX X：巨大肿块巨大肿块(T T5-85-8水平纵隔肿块超过水平纵隔肿块超过1/31/3胸径胸径 或肿瘤直径或肿瘤直径1010cmcm）两类淋巴瘤的比较两类淋巴瘤的比较 HD NHLHD NHL病理学特点病理
38、学特点病理学特点病理学特点：疾病单元疾病单元疾病单元疾病单元 单一疾病单一疾病单一疾病单一疾病 一组疾病一组疾病一组疾病一组疾病 瘤细胞瘤细胞瘤细胞瘤细胞 R-SR-S细胞细胞细胞细胞 各类各阶段淋巴细胞，各类各阶段淋巴细胞，各类各阶段淋巴细胞，各类各阶段淋巴细胞，组织细胞组织细胞组织细胞组织细胞反应性成分反应性成分反应性成分反应性成分 较多较多较多较多 少少少少临床特点临床特点临床特点临床特点：首发表现首发表现首发表现首发表现 常为淋巴结肿大常为淋巴结肿大常为淋巴结肿大常为淋巴结肿大 常有结外病变常有结外病变常有结外病变常有结外病变发展速度发展速度发展速度发展速度 较慢较慢较慢较慢 除低度恶
39、性外，均较快除低度恶性外，均较快除低度恶性外，均较快除低度恶性外，均较快 HD NHLHD NHL 扩展方式扩展方式扩展方式扩展方式 淋巴道向邻近淋巴道向邻近淋巴道向邻近淋巴道向邻近 淋巴道淋巴道淋巴道淋巴道/血道向邻近或血道向邻近或血道向邻近或血道向邻近或 淋巴结扩散淋巴结扩散淋巴结扩散淋巴结扩散 远处组织扩散远处组织扩散远处组织扩散远处组织扩散 侵犯范围侵犯范围侵犯范围侵犯范围 常局限于淋巴结常局限于淋巴结常局限于淋巴结常局限于淋巴结 侵犯较广侵犯较广侵犯较广侵犯较广 B B症状症状症状症状 30%-35%10%-15%30%-35%10%-15%全身衰弱全身衰弱全身衰弱全身衰弱 少见少见
40、少见少见 多见多见多见多见 受侵部位：受侵部位：受侵部位：受侵部位：咽淋巴环咽淋巴环咽淋巴环咽淋巴环 很少很少很少很少 多见多见多见多见 结外病变结外病变结外病变结外病变 较少，发生较晚较少，发生较晚较少，发生较晚较少，发生较晚 较多，发生较早较多，发生较早较多，发生较早较多，发生较早 纵隔纵隔纵隔纵隔 较多较多较多较多 较少（除淋巴母外）较少（除淋巴母外）较少（除淋巴母外）较少（除淋巴母外）两类淋巴瘤的比较两类淋巴瘤的比较 HD NHL对治疗反应对治疗反应对治疗反应对治疗反应 比较恒定比较恒定比较恒定比较恒定 差异大差异大差异大差异大放疗后失败放疗后失败放疗后失败放疗后失败 邻近区域再发邻近
41、区域再发邻近区域再发邻近区域再发 远处播散远处播散远处播散远处播散预后预后预后预后 较好较好较好较好 视恶性程度而异视恶性程度而异视恶性程度而异视恶性程度而异 两类淋巴瘤的比较两类淋巴瘤的比较五、五、恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断（1）诊断1 1）淋巴组织活检淋巴组织活检。2 2）详细采集病史，）详细采集病史，特别注意有无特别注意有无B B症状症状。3 3）仔细全面的体格检查）仔细全面的体格检查4 4）实验室检查：血常规、血沉、血清碱性磷酸酶、）实验室检查：血常规、血沉、血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肝肾功能检查。乳酸脱氢酶、肝肾功能检查。五、五、恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断
42、恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断5 5）骨髓穿刺或活检。）骨髓穿刺或活检。6 6）影像学检查：）影像学检查：胸部正侧位胸部正侧位X X线检查，线检查，腹部腹部 B B超检查超检查 胸、腹和盆腔胸、腹和盆腔CTCT 骨照片骨照片五、五、恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断（2 2）鉴别诊断）鉴别诊断 浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎、浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎、淋巴结转移癌和白血病鉴别淋巴结转移癌和白血病鉴别。凡。凡直经直经 1CM1CM 的淋的淋巴结肿大，巴结肿大，观察观察6 6周以上周以上仍不消退者，应作活检。仍不消退者，应作活检。无浅表淋巴结肿大的纵隔肺
43、门肿块，常需与肺癌、无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌、结节病等鉴别结节病等鉴别。六、六、恶性淋巴瘤的恶性淋巴瘤的临床分期临床分期bbAnn Arbor 分期分期bbCotswold Staging Classification Ann Arbor Ann Arbor 分期系统分期系统bb主主要要是是根根据据膈膈面面上上下下淋淋巴巴结结的的侵侵犯犯情情况况以以及及结结外外淋淋巴巴器器官官的侵犯情况而制定的侵犯情况而制定bb最最初初为为何何杰杰金金氏氏病病设设计计，但但是是也也常常规规应应用用于于非非何何杰杰金金氏氏淋淋巴瘤巴瘤bb因因为为通通常常向向邻邻近近淋淋巴巴结结群群扩扩散散，这
44、这种种分分期期系系统统Ann Ann AboreAbore分期系统不能反应分期系统不能反应NHLNHL非临近扩散的疾病本质非临近扩散的疾病本质bb不能辨别巨大肿块或结外病变数多少的价值不能辨别巨大肿块或结外病变数多少的价值 Ann Arbor 分期分期 分期分期 侵侵 犯犯 范范 围围 侵犯侵犯单个淋巴结区域单个淋巴结区域（）或单个结外部位）或单个结外部位 E E）。）。侵犯侵犯两个以上淋巴结区域两个以上淋巴结区域，但均在，但均在隔肌的同侧隔肌的同侧 （）或除此之外，伴有同 侧的局限性结外器官侵犯（E ）隔肌上下淋巴结区域隔肌上下淋巴结区域均有（均有（），可伴有局），可伴有局 限性结外限性结外
45、 器官侵犯（器官侵犯（E E）或伴有脾侵犯（或伴有脾侵犯（S S）。或两者均受）。或两者均受 侵犯侵犯 （ESES）。）。弥漫性、播散性结外器官或组织弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论有无淋巴结侵犯，不论有无淋巴结 侵犯。侵犯。各期再各期再按有无按有无“B”B”症状分为症状分为A A、B B两类两类。分期分期 描描 述述 内内 容容期期侵犯单一淋巴结区侵犯单一淋巴结区()或淋巴样结构（如脾、胸腺、或淋巴样结构（如脾、胸腺、WaldeyerWaldeyer氏环）或单一结外部位（氏环）或单一结外部位（E E）期期侵犯两个或以上淋巴结区，均在横膈同一侧（侵犯侵犯两个或以上淋巴结区，均在横膈同一侧
46、（侵犯双侧肺门淋巴结亦为双侧肺门淋巴结亦为期）；只有一个结外器官或期）；只有一个结外器官或部位和淋巴结区的局限性连续侵犯，均在横膈同一部位和淋巴结区的局限性连续侵犯，均在横膈同一侧（侧（E E）。解剖部位的数目应标明（如）。解剖部位的数目应标明（如3 3）Cotswold Staging Classification for HD 分期分期 描描 述述 内内 容容 期期侵犯横膈两侧的淋巴结区（侵犯横膈两侧的淋巴结区（），伴有脾侵犯），伴有脾侵犯（S S），或一侧结外器官部位局限性连续侵犯），或一侧结外器官部位局限性连续侵犯（E E）或两者（）或两者（SESE）1 1有或无侵犯脾、腹腔或门脉淋巴
47、结有或无侵犯脾、腹腔或门脉淋巴结2 2伴有主动脉旁、髂和肠系膜淋巴结伴有主动脉旁、髂和肠系膜淋巴结 期期一个或多个结外器官、组织弥漫性或播散性侵犯，一个或多个结外器官、组织弥漫性或播散性侵犯，有或无伴淋巴结侵犯有或无伴淋巴结侵犯Cotswold Staging Classification for HD(续续续续)描描 述述 内内 容容下列下列名称可用于任何病期名称可用于任何病期 A A无症状无症状 B B发热（体温发热（体温3838）,浸湿性盗汗，浸湿性盗汗，6 6个月内无任个月内无任何何原因的体重减轻原因的体重减轻 10%10%X X巨块病变（巨块病变（1/31/3纵膈宽度或肿块最大径纵膈
48、宽度或肿块最大径 10cm10cm）E E侵犯单一结外部位已知淋巴结附近或相连侵犯单一结外部位已知淋巴结附近或相连 CS CS临床分期临床分期 PS PS病理分期病理分期Cotswold Staging Classification forHD(续续)七、七、恶性淋巴瘤的恶性淋巴瘤的治疗治疗恶性淋巴瘤的恶性淋巴瘤的预后因素预后因素bbAnn Arbor 分期分期bbCotswold Staging ClassificationbbNHL的国际预后指数（的国际预后指数（IPI）HD 预预 后后 因因 素素 早早 期期1 1 1 1.年年年年 龄龄龄龄2.2.2.2.性性性性 别别别别3.B3.B
49、3.B3.B症状症状症状症状ESRESRESRESR升高升高升高升高4.4.4.4.病灶数目病灶数目病灶数目病灶数目5.5.5.5.纵隔肿块纵隔肿块纵隔肿块纵隔肿块(MT(MT(MT(MT比比比比0.35)0.35)0.35)0.35)晚晚 期期1.1.1.1.Age 45Age 45Age 45Age 45岁岁岁岁2.2.2.2.男男男男 性性性性3.3.3.3.IVIVIVIV期期期期4.4.4.4.HB 10.5g/dlHB 10.5g/dlHB 10.5g/dlHB 10.5g/dl5.5.5.5.Albumin 4g/dlAlbumin 4g/dlAlbumin 4g/dlAlbum
50、in 4g/dl6.6.6.6.淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞 8%,600/ul 8%,600/ul 8%,600/ul 8%,1.5*10WBC 1.5*10WBC 1.5*10WBC 1.5*109 9 9 9/L/L/L/LI、II期HD的不良预后因素（1）年龄50岁；（2）巨大肿块；（3）有B症状；（4）淋巴结区受犯部位3个区域。（5）ESR升高（30）；具有以上具有以上具有以上具有以上1 1 1 1个或多个个或多个个或多个个或多个预后因素者预后因素者III、IV期期HD的不良预后因素的不良预后因素(IPS)(IPS)1.1.性别为男性性别为男性2.2.年龄大于年龄大于4545岁岁
