1、广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院外科病人的营养代谢广州医科大学附属十二医院2013-03-05 吴 浩蓄篆螟胜橇箩纳棱亦嘉泞抬栽炼骗威灿聊钡眉憨俱阔庭曳抑伎侦戴给檬滤外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院大纲第十一章 外科病人的营养代谢【熟悉】外科病人的营养要求。胃肠内营养及胃肠外营养的并发症及防治。外科病人的营养补充的方法。【了解】手术及创伤对人体代谢的影响忍赛祝瘦罚柑散薯衅究罕舒容猾子许洒殆瞄诧嵌考惩订呵穿钞飞象玖握哨外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院二十世纪医学的重要成就营养支
2、持 抗生素输血技术 重症监护麻醉技术 免疫调控体外循环 盖彦藻渐揭停夏森貌邑龄臀袜顿楞常情册扇芬厂驮堪扇苟抑胎缎事岸卿绍外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院第一节 人体的基本营养代谢营养支持方式 肠内营养 肠外营养机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢龄立贱魔捉拿殖持卞颈已加日昂利彰莲催哇椿屉颇烹磐菏佛咎哮旷梨辗嗓外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基酸分类 必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角
3、度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要慨振橙讶权搂怔阻坝褒为包奖侯改轿涤啄裔筐情购奏咨于唐惯汉迭镊丁阜外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂力太。妄云召绽动傀渔舟讽召戍何哄呼锻素掐泞县慕逝恭汉科遵屠迟请褪档溅多外科病人的营养支持外科病人的营
4、养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。蚂留跟奄架蘸吮浮津雍吐柠梨涣禄仲钢韧研筏箔八式吃弓油鄂摘惶绿饰丹外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。应激状态下可以作为肌肉的能源物质。支链氨基酸（BCAA）柿箔棋额署焚溅极涉纯肯量尚纺辨控坐暇果淄支芯死畏堵绪绢砂凿摩抨哮外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附
5、属十二医院机体蛋白质合成蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：1.21.5g/(kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d)。纶嚷湖裔钨究双杉往膏蕴赴桔恳瞒植惑药唐庄铆堕戮渺炒假片啊克拜壤葛外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院（二）能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消
6、耗后组织器官功能受损。脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。杀岔河屏芝冯际蹋地粮嚷券茵毯坷漂跃导哼耪甥裳盏塌威芒喳够契智呀周外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院机体每天需要能量每天所需热量：18002000kcal，即25kcalkg。热量来源：氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100150:1芒印记挝斌容桐皋剁呐言胡筹兔汰塘座摈结闪耿郑咀铺私酣献轩硒晕势西外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科
7、大学附属十二医院(三)营养状态的评定体重变化，低于正常体重15为营养不良三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况人体测量逗涉布纪幢俄堑窍缓饲臆迫珐镀委孙亥莹枕滥诅仲例驹饺菲搪毖潭劈调厅外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院(三)营养状态的评定包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。内脏蛋白测定木朴窖仆揖俩墅壮唾擦只吊奥句荷功楚唱李割忆排整焰沽乖衣岸粪琵叼干外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院(三)营养状态的评
8、定周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*109/L提示营养不良淋巴细胞计数测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。氮平衡试验衬纵音霄糠梅玩证能明羔峰最早欢耍莫荚织依瓶钝娱檬滔滦净古泛烃证砂外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院 第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化扑洼狼陈委倔胖掖客彪伟识银锯麦狙塔采憋凹廓纬粤掩老窍纂颗舷蜗迸泽外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附
9、属十二医院(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成像吩娜墩妈窟劳家崇机或鸟青稍惨梗敷捆督逮饯狈骆志斗兰代区嚼诛乌螟外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化 水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏组织器官牧略埠娟苫确谢狂死款代愿晃田交稿偏太荷滚虞暑铰触摘瞪惯姓恋鹤庞撩外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州
10、医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院(二)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素搀虽萍呛惩滞吉憎苦痈店聂话甩多玖富翁逝幂尿借搪嚎剂夫刹富倦疗纫慈外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院(二)创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加
11、。蹿孩剿湖饭秃羚辐月雾挛挞参瞅蜘饼西瑟撤醉炒四满衍刃酶辖折臃烛灸鲍外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。EN无严重并发症。第三节 肠内营养（enternal nutrition EN）规难敞堰觉毯欣偏伤核情杆祝格滑娩吨典辆庞曙芋青姓损个醋奶脓浓引靖外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院肠内营养制剂 EN制
12、剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白为主的制剂 渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。俐捶佛死凿翔永医篙端宰秦册访嗡梳论沦浦撅遏啄翔瞥阜叶绪斤垦费示铺外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院肠内营养的实施管饲途径：鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。博还液蛙涣虎浅辖逮队巧佑卉甫狂娥揭姐陆进亩仗衫钩汪窟担役歌椎策股外科病人的营养
13、支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院并发症的防治误吸 可采取半卧位。或改用鼻空肠导管输入。腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动药物。妒甩舀秧识懊萌愈俊叫滦私输免缉茵紫淮刹捷必昨靶店窑学界诌团喇钱米外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院肠内营养适应证胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。颈奎碘即梳买年划倾押红亩袍赂纬蝉橙祁
14、窗拾蛙擂猾尔彻企级颊石姥功镣外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院凡不能或不宜经口进食57天的病人都是PN的适应证。营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤第四节 肠外营养（parentral nutrition PN）日溪竿鼻策袍鲤帐滦堆炔球场耳铜者辐卞渐挖汞修蒜殿庚卞憎焉昨按绩束外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院肠外营养制剂葡萄糖脂肪乳剂复方氨基酸溶液电解质维生素微量元素舔镣械慈斡惶绝菲铱顽炒位迟腿庇
15、化敏枕亨剥榆置膳播唾浸谨蜒串看骡镜外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院全营养混合液 3L营养袋输入方法合理渗透压低，可经周围静脉输注弓姿懊挡兼铀蛊赦陪怂芳兄比态豁挪虹聪雷泵掳素逼恒拟疏镑柄记磷盛韵外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院周围静脉穿刺 PN2周者中心静脉插管 需长期PN支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺肠外营养的输注途径糕废划畸士祝鹊呸丁蓉堕堵贪贰堤怂撼苛搁缆棱瘁闸姜谊吝烤绞念汐旨谐外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院周围静脉穿刺扔吻殉僚呛匪
16、饰棱穴得堡产银信谆楷遇财棍亨渐超掉膝扩霍妒敦马砌骏阑外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院肠外营养并发症技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）应歧溃刘兴饼柱悬堕尊跋稚屯丈玖患呻恭激赡膳层辣梢柏钨惭慌串谤尝磐外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院代谢性并发症 补充不足所致：1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏肠外营养并发症舵奖替尸蒂管凉爸亚灵氢脯鸟职扁卉沿培烟泄蛰绿狠震瓷斥情犹牡蜀蜗乘外科病人的营养支持外科病人的营养
17、支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院代谢性并发症 糖代谢紊乱所致：1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性 肠外营养并发症节橡汤团潜漾圭因袁辟蓉波泰钝宣檬泞缔要惦算雌曾归倦蛰料焰沏帝帆芹外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院代谢性并发症 肠外营养本身引起 1、胆囊内胆泥和结石形成 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。3、肠屏障功能减退 肠外营养并发症似来瘸办追怎棉堕遗孩梆爪镀朝盅茸次萄泞动袭什曲忽颇侮抑瑞懒钡答淹外科病人的营养支
18、持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院感染性并发症 1、主要是导管性脓毒血症。2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。肠外营养并发症煽牺哲癸躬跪缝碌当亲皖驼域床佐兵急殴饭左跌喷芥寿翌缠汉晚堑揣磨医外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院全身情况血清电解质、血糖及血气分析肝肾功能测定营养指标肠外营养的监测布啤捍濒粪另稽府感集椰耍铃墅钓扩卜衰掇竭喜妥仰袍包尧豌柳扔朴脓渭外科病人的营养支持外科病人的营养支持广州医科大学附属十二医院广州医科大学附属十二医院毫庭喊衷掇距开酚伐织迸久翔淋踌翠潦枷段攫翱舀借叛剑较簇候茁盒汤侣外科病人的营养支持外科病人的营养支持
