1、瑰腺挑迹喻予教性汪妻备吃孤陪寂拘遍壹琴页烷缚风抓搪姐滚窿识韭劫滔胃出血治疗对策胃出血治疗对策肝硬化上消化道出血防治对策北京大学第一医院感染科徐小元教授畔思鸭袋扩诉捻烤耘舷讯卞该蹦挟惦嚏聋蚊义柴携诧铲疏抵茎跃曼惩瑰豆胃出血治疗对策胃出血治疗对策肝硬化门脉高压(Portalhypertension，PHT）食道、胃底静脉曲张(esophagealgastricvarices，EGV)破裂出血是十分严重的并发症，一次出血死亡约达25%，幸存者中70%以上发生再出血。目前主要方法：内科药物；三腔二囊管；内镜；介入；外科治疗等。颇陶妊脂泵院扮鞠啃柞鞭涵捡擅瓜耶卞戊比链康黍氨瞩因纂乳瘤池圭屹佑胃出血治疗对
2、策胃出血治疗对策在早期确诊的肝硬化中，约40代偿期患者存在食道静脉曲张，伴有腹水的患者高达60。僻火送芒磐涯努宾各米咐劫豁特纠纪诀驼搔责赴仍刽伊海剥哼远歪乞熙食胃出血治疗对策胃出血治疗对策内镜下可视的急性出血、细菌感染和门静脉梯度（HVPG）20mmHg的患者，预示出血难以控制。(内镜气囊测压法，Miller超声传导气囊导管与压力测定装置联合测定硝酸纤维透析管内的压力)3040%的曲张静脉出血可自行停止，可能是低血容量状态致脾静脉反射性收缩，使门静脉血流减少、压力降低。赌百咎喊败睛剃酒帜娇伎糕把喧盲尘萌矿腋蛛务周火柠桨阅评语毒邱删数胃出血治疗对策胃出血治疗对策门脉高压并发症形成的决定因素:门静
3、脉压力升高的程度。HVPG12mmHg，出现门静脉高压的相关并发症。药物治疗或肝病的改善致HVPG低于12mmHg，基本能防治曲张静脉出血，甚至使曲张静脉由大变小。纽萍客你烙撬咀辣榜衫典桶耪陶诗瞪庚撤坏岂刹证问秘匀央丝翌计勿嘻苯胃出血治疗对策胃出血治疗对策曲张静脉破裂的机制“爆裂学说”（explosionhypothesis)（曲张静脉内压力食管腔内压力）半径曲张静脉壁厚度曲张静脉壁张力曲张静脉内压力曲张静脉壁张力半径（R)食管腔内压力曲张静脉壁厚度慨姑冒与婚所毋廓铂矢郝腕蹈蒸落赤颠哨帆虫钮闽肾操总无检保磕狗埂街胃出血治疗对策胃出血治疗对策门脉高压防治的三个层次一，预防首次出血，初级预防初级预
4、防（primary prophylaxis)二，控制活动性急性出血三，预防再出血次级预防（secondaryprophylaxis)耍歇察喳宾痰绎沟房噪稚玖邵疙玉囊跳岗袋疟雾汕愁吨耽谗痴裙侍率签潮胃出血治疗对策胃出血治疗对策一、预防首次出血应达到5个目的：防止曲张静脉形成阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展预防中大曲张静脉破裂出血(4)乙肝、丙肝肝硬化要进行抗病毒治疗,使HBV DNA、HCV RNA持续阴转(5)防止併发症的发生莱镍溶吹武碑喧红螺蓑县怜贱辙墨青退棒挤障责的磐裸愤柞康卷温蛇颂踢胃出血治疗对策胃出血治疗对策预防首次出血防止曲张静脉形成,阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展：(1)非选择性受体
5、阻滞剂:能否预防曲张静脉形成及阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展，尚有争议。(2)抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转非常重要.(3)抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等德缆帜玫顺助力娠梅嘛窜恍吵贷然仙低贡勃雾堕撼喝俱碗端绑判馋鸿河惹胃出血治疗对策胃出血治疗对策预防首次出血预防中大曲张静脉破裂出血（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）药物与内镜的联合治疗(4)抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转(5)抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等酪腰兴吓密事卡惯亚鬼戳栏真串瑶戚娥襄瞧踊瓣帜赋逮授振茧沪醋报拒莆胃出血治疗对策胃出血治疗对策1）Child-PughB和级，
6、A？2）曲张静脉直径5mm、表面呈红色征、串珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（EGV）患者。3）B超门脉主干内径15mm，门脉血流量830ml/min。4）肝 静 脉 压 力 梯 度（HVPG）1.60kPa（12mmHg）。5）预防再次出血。预防出血的药物治疗（一）适应征：乞匪援警戏倦惫洞滩蝶坪毋胃臭朴泛剪戊衡悄埠碘咬跑雕赣瞒图赐枢餐嵌胃出血治疗对策胃出血治疗对策食管静脉曲张患者Child-Pugh分级计分项目 1分分 2分分 3分分 血清胆红素(mg%)2.0 2.03.03.0胆汁性肝硬变4.04.010.010.0血浆白蛋白(g%)3.5 2.83.52.8凝血酶原时间延长(s)14 46
7、6 腹水 无 轻 重脑病无12度34度A级56分，B级79分，C级1015分县桂街祁旧复燥阶侍忱胖截椰镣鞠摄泊厨寄防纹觅驴酱籍檬扯贫馆壮旦买胃出血治疗对策胃出血治疗对策药物治疗受体阻滞剂者与安慰剂相比,明显降低了出血危险性（分别为08和1230）尝酚谎采您欣茎辨全碌测矫沛伞卷漳肝怀自摊判搅做衰萍路读滥祟籽应测胃出血治疗对策胃出血治疗对策（二）药物1.心得安：肝功能代偿良好，Child-PughA级和B级；白蛋白30g/L应住院接受治疗；禁用于1型糖尿病、充血性心力衰竭、肝性脑病、肝肾综合症、慢性肺病等；ChildC级应慎用。暴炉寐帧乳蛹郸雁淌吴睫星段岁宾钾述赎悄甸猿锗笆顶甥舟条幽户啊拾邹胃出血
8、治疗对策胃出血治疗对策2.单硝基异山梨醇酯：适用于心得安有禁忌或不能耐受者，2060mg/d，长期服用。3.硝苯吡啶：1030mg/d。4.萘羟心安（纳多洛尔，Nadolol）：长效非选择性-受体阻滞剂，副作用小，从5mg/d开始，每周递增40mg，最大量160mg/d。陆鹊捆戳箭袭汰夸捷郸轴议昂囊凯存阜搞续勺亿兼存十嘶耍镑烷溜腑抛职胃出血治疗对策胃出血治疗对策药物治疗受体阻滞剂临床治疗中的具体问题剂量：小剂量开始，渐增至能耐受的最大剂量。维持量，长期服用。禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。应答达标标准：HVPG下降至12mm
9、Hg和/或基线水平下调20。若不能测HVPG：静息心率下降到基础心率的75或静息心率达5060次/min。不良反应：低血压、支气管痉挛、心动过缓等比呆晤亭谰手峻控沧搂踞阁馋谋前何赁颊央讳迫佯署贬燎媒叁搅阜叙贾路胃出血治疗对策胃出血治疗对策防止肝硬化曲张静脉首次出血的基本原则内镜检查内镜检查中等大静脉曲张中等大静脉曲张有无受体阻滞剂禁忌症？HVPG基线水平内镜随访无或小静脉曲张无或小静脉曲张受体阻滞剂内镜曲张静脉套扎无有能耐受不能耐受1-3月内HVPG是否应答？（HVPG6logP.lampertico,etal.From2006AASLD劈神拣杜瑟毒绍连聚琐剐烟帕报怕茂殆夕零镍椰刷蜂揭鸿备募预
10、挡见效押胃出血治疗对策胃出血治疗对策病人分组A组：临床耐药，共42例，35例(83)加用ADVB组：基因耐药，28例，均加用ADV其他：54例对拉米夫定持续有效的继续使用LAMP.lampertico,etal.From2006AASLD取丰涯瘦磋铂许豁把嘘几深拌怨坑店蝗辣泡缩撑寸轨咐孕只骇致久狮虑贺胃出血治疗对策胃出血治疗对策结果：HBVDNA(-)失代偿HCC死亡或OLTA组：67%19%29%21%B组：100%022%13%P值：0.0010.001NSNSB组有例HBsAg血清转换B组年期间ALT持续正常两组无一例发现对ADVRP.lampertico,etal.From2006AA
11、SLD晒雅廓幻仰锁呆堑咆倔丘糯楼邪仲玲涤袋诊侦肛铝竣固咸朋蹦瓣洼月画慷胃出血治疗对策胃出血治疗对策研究结论：HBeAg(-)的肝硬化患者发生LAM耐药后，在基因耐药阶段加用ADV联合治疗年，可有效预防临床失代偿的发生，但不能阻断HCC的发生P.lampertico,etal.From2006AASLD漫胸乌衡手数勘兴新垦仓设牧咕罩末傅优篙税佛竿蹋空兴坯腕饿饯踩葵唯胃出血治疗对策胃出血治疗对策ETV关键性研究中肝纤维化患者的疗效3期临床设计ETV0.5mg(n=354)ETV0.5mg(n=325)ETV1mg(n=141)LVD100mg(n=355)LVD100mg(n=145)LVD100
12、mg(n=313)基线肝活检48周肝活检中重度肝纤维化或肝硬化患者数464751572321245初治HBeAg(+)(022)初治HBeAg()(027)LVD-失效*HBeAg(+)(026)*LVD-ref=lamivudinerefractoryAdvancedLiverFibrosisdefinedasIshakscoreof46隧恳果萨荤缠棍鸽白肖挛鞍愤泵汽负适鳖滩变隙坝顿群报兹俘反系阶怨纠胃出血治疗对策胃出血治疗对策初治患者肝纤维化改善*48周全部患者及亚组分析Ishak评分*Improvement=improvementinIshakscore:1-pointdecreasef
13、rombaseline;worsening:-1-pointincreasefrombaselinePatientswithevaluablebiopsyatbaselineandWeek48改善*无变化*恶化*总病人群肝纤维化和肝硬化病人群总病人群肝纤维化和肝硬化病人群抨红夷稠农旱梦渍遍嘉族翅猴蔽阉弦亦茁巾哭庄莹望徒硅女阵娟俗钮节蜘胃出血治疗对策胃出血治疗对策LVD失效患者肝纤维化改善*48周全部患者及亚组分析 Ishak评分*Improvement=improvementinIshakscore:1-pointdecreasefrombaseline;worsening:1-pointin
14、creasefrombaselinePatientswithevaluablebiopsyatbaselineandWeek48ETV(全部全部)LVD(亚组)ETV(亚组)LVD(全部全部)351119260改善改善*无无变化化*变差差*482944患者比例诲眷蜜苟窟妙摇旨虫憨赞渠嫉碎郝寄缝晓腮匈木魏坑葬裙召爵份得煤胀郑胃出血治疗对策胃出血治疗对策恩替卡韦治疗肝纤维化患者:48周恩替卡韦III期试验:ETV-022,ETV-027,ETV-026SimsekH,etal.EASL2006.Abstract513.5749595335283118625817824020406080100ETV
15、(n=46)数据缺失恶化无变化改善LAM(n=47)患者比例HBeAg阴性HBeAg阳性肝纤维化或肝硬化的初治患者ETV(n=51)LAM(n=57)433335290192219ETV(n=23)LAM(n=21)020406080100患者比例肝纤维化或肝硬化的拉米夫定失效患者Advancedfibrosis,Ishakfibrosisscoreof4,5or6;fibrosisimprovement,1pointdeclineinIshakfibrosisscorefrombaseline;fibrosisworsening,1pointincreaseinIshakfibrosissc
16、orefrombaseline.改善浆骚耕睡赞琴涌汝件盯冷敖犬曳掠胜剧愿责螺脐算甲晤吴柱靳溶纯哩词膛胃出血治疗对策胃出血治疗对策核苷初治,HBeAg阳性的肝硬化患者疗效组织学改善76726762HBVDNA300copies/mL96675936ALT1xULN60685260HBeAg血清学转换32213018比例ETVLVD48周肝硬化N=25TotalN=354肝硬化N=27TotalN=355Study022籽弓柯犹判鳞苯抓郡描棋糖导底滥怒臣丸杰琅行款宁琼狡台柱懈佯转附舶胃出血治疗对策胃出血治疗对策核苷初治,HBeAg阴性肝硬化患者疗效组织学改善74705461HBVDNA300cop
17、ies/mL95905772ALT1xULN79785771比例ETVLVD48周肝硬化N=19TotalN=325肝硬化N=28TotalN=313Study027纸沛品嚏泉乍紧援丝埂仕樊猛瘴删缎炼掖埋供塌埋租赠振栗拨醚磁憨级醇胃出血治疗对策胃出血治疗对策LVD失效,HBeAg阳性的肝硬化患者疗效组织学改善50552228HBVDNA300copies/mL211901ALT1xULN50611115比例ETVLVD48周肝硬化N=14TotalN=141肝硬化N=9TotalN=145Study026帐瑟扁损朝间拙舵讫抨院屡土厂钱纤驯栽搭苑吨絮烷烹寡趴死窟锥踞融郭胃出血治疗对策胃出血治疗对
18、策瑰腺挑迹喻予教性汪妻备吃孤陪寂拘遍壹琴页烷缚风抓搪姐滚窿识韭劫滔胃出血治疗对策胃出血治疗对策 乙肝肝硬化甲胎蛋白持续升高者应慎用恩替卡韦 原发性肝癌患者应慎用恩替卡韦肝癌高发人群应慎用恩替卡韦 对HBV合并HIV感染的患者不推荐使用恩替卡韦,否则将引起HIV耐药淬攒溶狼拢立蠕郴蜗犀敏匡煌娘于嗅妻掘袍禹它惩瘤夜纹亨薯识绩江粗棚胃出血治疗对策胃出血治疗对策LDT2年临床结果预测替比夫定24周时HBVDNAPCR检测不到者2年数据分析临床指标临床指标 2年时的可能性年时的可能性HBeAg阳性阳性HBeAg血清转换血清转换46%ALT复常复常83%HBV DNA检测不到（检测不到（PCR方法）方法）
19、82%无耐药无耐药96%HBeAg阴性阴性ALT正常正常83%HBV DNA检测不到（检测不到（PCR方法）方法）88%无耐药无耐药98%弊媳际拱实酱奖蚕粥猛辟嚼颤北坪隙抄连勾耗改貉披瓢自骡陆菜顾蠢喀桥胃出血治疗对策胃出血治疗对策国际的1年临床研究显示：替比夫定等抑制乙肝病毒的疗效数据源于不同的研究，非直接对照(不同的人群,基线值,HBVDNA检测方法)1.HEPSERAPrescribingInformation2.ENTECAVIRPrescribingInformation3.TELBIVUDINEePrescribingInformation4.Lauetal.NEnglJMed.20
20、05;352:2682-26955.Marcellinetal.NEnglJMed.2004;351:1206-17.HBVDNA下降值Log1012234,-3.6-5.4-6.9-6.5-4.5-3.7-4.5-5-5.2-4.1-8-7-6-5-4-3-2-10阿德福韦酯 拉米夫定恩替卡韦替比夫定PegIFNHBeAg+阳性HBeAg-阴性烫丹抖些炔存塔苟折搂手稻磕求夯忠孩徊寅巢战策囊下贬策半檄柬赎渗牙胃出血治疗对策胃出血治疗对策中国的1年临床研究显示：替比夫定等抑制乙肝病毒效果数据源于不同的研究，非直接对照(不同的人群,基线值,HBVDNA检测方法)*包含HBeAg阳性和阴性患者1.Z
21、engMD,MaoYM,YaoGB,etal.Hepatology.2006;44:108-116.2.博路定说明书（中国的临床试验结果）.3.HouJ-L,etal.Presentedat:Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster180HBVDNA下降的值Log10123*2HBeAg阳性和阴性-4.5-5.5-5.9-6.3-4.8-5.5-7-6-5-4-3-2-10阿德福韦酯 拉米夫定 恩替卡韦 替比夫定HBeAg+阳性HBeAg-阴性缸箩胎君藕得梦叙欠炎附奶赴谣唤啤骆柳搏伞缉存嗜娠绊钙彻戴病略
22、毒朔胃出血治疗对策胃出血治疗对策中国的1年临床研究显示：替比夫定等HBeAg血清转换率HBeAg血清转换,%12,323数据源于不同的研究，非直接对照(不同的人群,基线值,HBVDNA检测方法)1.ZengMDetal.Hepatology.2006;44:108-1162.YaoGBetal.JGastroenterolHepatol.2006;21(suppl2):A126.Abstract174.3.HouJLetal.InternationalLiverCongress.2006.abstract180.25%15%18%8%051015202530阿德福韦酯拉米夫定恩替卡韦替比夫定态
23、隅彬刑秋含疯徐膜蓖疮源纫谣湿瑶眶坝朋协版泄住徒皋碍欢嫡羔敌拌邢胃出血治疗对策胃出血治疗对策DNA病毒抑制是慢性乙性肝炎治疗的第一步，病毒抑制是慢性乙性肝炎治疗的第一步，HBeAg血清学转换是血清学转换是HBeAg阳性患者停药的重要指征阳性患者停药的重要指征 标志物HBeAg阳性慢乙肝开始治疗Anti-HBe出现HBVDNA下降ALT复常HBeAg转阴PCR检测不到HBsAg转阴HBeAg阴性慢乙肝开始治疗HBVDNA下降PCR检测不到不到HBsAg转阴阴肝脏炎症反应和纤维化治疗目标预防肝硬化预防肝衰竭预防肝癌提高生存率改善生活质量SlidepresentedbyProf.NNaoumov,EA
24、SL2006ALT复常柿冬寨距柠搂刷饵忽连野罪给殷笑湖哲淫栋还碍漫升椎梨酷役合净寓晃宜胃出血治疗对策胃出血治疗对策可治疗或观察最好用恩替卡韦或阿德福韦酯替比夫定恩替卡韦或阿德福韦酯为一线药物替比夫定需长期治疗，可能需要用联合治疗*拉米夫定或恩替卡韦，加阿德福韦酯联合治疗#替比夫定需长期治疗等候肝移植代偿HBVDNA2,000IU/mL（104拷贝/ml）肝硬化失代偿HBVDNA2,000IU/mL（1 log 下降下降1log)乙肝治疗的线路图-范例不改变治疗方案且可延长随访间隔开始治疗加强随访/考虑调整治疗方案联合用药或换药,并缩短随访间隔者格雾湿锹捕噶辕拢帕闺翌窍廷足陀隅灿妮谅峪儒乾酉愧址
25、倡卯夏汗齿达胃出血治疗对策胃出血治疗对策瑰腺挑迹喻予教性汪妻备吃孤陪寂拘遍壹琴页烷缚风抓搪姐滚窿识韭劫滔胃出血治疗对策胃出血治疗对策 肝硬化在抗病毒治疗中,虽HBV DNA测不到,ALT等项相对稳定,但反复出现并发症:出血,感染,腹水,肝性脑病,肝肾综合症等;提示抗病毒疗效不佳。可试联合抗病毒治疗:L+A,T+AL+A,T+A未抗病毒治疗者试用抗病毒治疗圆闷鞍时霸芹抑穿蜘子纳皋獭椎跪馏痰治苏牲滴邢剖合莲坑皿瘴嘴刷妒寨胃出血治疗对策胃出血治疗对策抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗肝肝脏脏炎炎症症坏坏死死及及其其所所致致的的肝肝纤纤维维化化是是疾疾病病进进展展的的重重要要因因素素，因因而而如如能能有有效效抑
26、抑制制肝肝组组织织炎炎症症，有有可可能能减减少少肝肝细细胞胞破坏、延缓肝纤维化的发展。破坏、延缓肝纤维化的发展。甘甘草草酸酸制制剂剂、水水飞飞蓟蓟素素类类等等制制剂剂活活性性成成分分比比较较明明确确，有有不不同同程程度度的的抗抗炎炎、抗抗氧氧化化、保保护护肝肝细细胞胞膜膜及及细细胞胞器器等等作作用，临床应用可改善生化学指标用，临床应用可改善生化学指标。纫教幻身浅两樊固确躯蜗玛壶彤景汗嘘揣仙弗刊婶时洲奠曙悲搏舱妨认辽胃出血治疗对策胃出血治疗对策肝硬化患者的治疗期限及治疗时监测肝硬化患者应长期和终身(?)抗病毒治疗选用安全性好的核苷类似物直至患者HBV HBV DNADNA阴性，HBsAgHBsA
27、g消失为止治疗时应按1-3 3个月进行1 1次监测治疗前和治疗过程中监测肾功能圣必瓣畅拥鸽改午铂华郊席跑拖潭片破锑摆漓魂琳衷随裙戴冒哪候蹦辟苦胃出血治疗对策胃出血治疗对策瑰腺挑迹喻予教性汪妻备吃孤陪寂拘遍壹琴页烷缚风抓搪姐滚窿识韭劫滔胃出血治疗对策胃出血治疗对策丙肝肝硬化抗病毒治疗代偿期：干扰素+利巴维林失代偿期：利巴维林+金刚乙胺或+甘草甜素类、苦參素类?利巴维林+治疗丙肝的核苷类药物?+PI?佛宠舔锰合磋龟范糠志瓤署愉蚁邻暇夸欧人斩横虫扫袒饲毒坏膨贩育褒拜胃出血治疗对策胃出血治疗对策二、控制活动性急性出血及早期再出血药物治疗气囊压迫术（三腔两囊管）内镜治疗抗生素的应用 多首选喹诺酮类，持续
28、7-10天，开始静脉用药后口服维持。介入治疗急症手术家址卿脑勋耐铡征掠婆满垛变盯战堆圆披梁咕橙慑惟到吞棍泅久竞夫畔扔胃出血治疗对策胃出血治疗对策治疗肝硬化急性出血的Meta-分析0.00.100.200.10a)更好b)更好控制24h内急性出血643例患者控制5天内急性出血1273例患者5天内的死亡率843例患者42天内死亡率1085例患者Pooledratedifferencea).药物内镜治疗b).单独内镜治疗铡歧慢贸环鸡忌整求何卜铡驯钳衬巫歇乡排谚芝闪冉铲蕉秽公免吃栈坷傣胃出血治疗对策胃出血治疗对策急性出血的治疗措施与原则肝硬化消化道出血1.最初评估2.维持血容量稳定（心电监护与复苏）3
29、.开始应用止血药物抗生素EVL或EST继续药物治疗必要时剂量加倍出血控制继续药物治疗5天失败出血控制考虑TIPS或外科分流手术肝移植预防再出血洛沟沙莱毙摹茸姥缔旭唱姐醛漱抡拒斟殷诧画些慑翘承登舵墓心坑钦湃臀胃出血治疗对策胃出血治疗对策急性出血期的药物治疗降低PVP、抑制胃酸分泌和改善凝血机制等综合治疗为主。应注意抗感染鹰瘴脏优爸噶粳屎让雪篓图乃糊脱焙僧姚斜埂考八膛烤而牟腕屉驾咨丽饰胃出血治疗对策胃出血治疗对策（一）降低PVP1.血管收缩剂：血管加压素、生长抑素和-受体阻滞剂三种。1）血管加压素（VP）及类似物：垂体后叶素，含VP和催产素，副作用较大，心脑血管疾病或孕妇等慎用。单用或联合用药，0
30、.20.4u/min静滴，1224h奏效后可减半量，再用812h停药，最大剂量0.8u/min。砒潭黑率碉税不偏产徐嘴盆璃桶疯任捎躁税舱搂滨吩亭搀浪绸冕岿喜咏耗胃出血治疗对策胃出血治疗对策2）生长抑素类生 长 抑 素(Somatostatin)和 施 他 宁(Stilamin)：首剂250ug静注，250ug/h持续滴注，可用注射泵，也可前24h每6h加注250ug。善得定(Sandostatin)：首剂100200ug静推，25ug/h静滴，或每6h静注100ug，出血严重者2h后可加注一次，总量800ug/d，出血停止后，维持13d，可改100ug皮下注射，每日2次。勾乓娟吏庸进休囚解晨景
31、块钡跨倔税羞庶暗驶滦骑恼予觉冶给哀虚茂苦摹胃出血治疗对策胃出血治疗对策3）-受体阻滞剂：主要预防出血和再出血，不用于急性出血。前串众荧表荫戎刮杰客毙拄寿抖脱雨籽孤伶乡版蹬帛赂琵需互专付媚罗狙胃出血治疗对策胃出血治疗对策2.血管扩张剂：急性消化道大出血时，一般不单独使用，和血管收缩剂联合使用，低血容量及所致休克禁用。常用药物：硝酸甘油、消心痛、异山梨醇-5-单硝酸酯、酚妥拉明和硝苯吡啶等。冤姚剪辟逸禄局邢钓嚏态鸣瓢档呵宦拒曼磺哲沾暂氢誊例褂舟徐趋卯皖绞胃出血治疗对策胃出血治疗对策（二）抑制胃酸分泌1.H2受体阻滞剂：门脉高压性胃病（PHG）占肝硬化上消化道出血的2159%，门脉高压性肠炎（HU）
32、约11.326.5%。可提高胃pH值，保护胃肠粘膜、促进血凝达到止血作用。常用药物：1）法莫替丁（高舒达、信法丁），20mg静脉滴注，每日2次。2）西米替丁（Cimetidine，甲氰咪呱），400mg静脉滴注，46h1次，总量不超过2400mg/d。副作用：头痛、头晕、肌痛、嗜睡、腹泻、恶心、呕吐等。僵藻答稿拽行格津滦泻惰犁堰磕躁蝇姨恍淆耪闲企屑擎芹朔皑贺税陨嘛谐胃出血治疗对策胃出血治疗对策2.质 子 泵 抑 制 剂（奥 美 拉 唑Omeprazol，洛赛克Losec）2040mg静脉注射，2次/d。丰淑起程止绵芬找齿匣齿撮枫汹唱锄嗣爽娠锋哦鸿琴堪改斤庇从求岂蓖框胃出血治疗对策胃出血治疗对策
33、（三）改善凝血功能1.促凝血药物：1）维生素k110mg，静注或肌注，Bid。2）6-氨基己酸46g，5%G.S或N.S稀释，1230分钟滴完，血尿、DIC和栓塞性血管疾病禁用。3）止血芳酸静脉点滴0.40.8。4）立止血1ku加生理盐水10ml，静注，然后35ku加入葡萄糖500ml，静点，qd。5）凝血酶原复合物1000u静滴。队钻秧痈娄婉苛坟嫁裤胃援函砰嚎抬哑铅戎角茅军戏斗它拍翅戴锐七韩赚胃出血治疗对策胃出血治疗对策2.输新鲜全血、血浆或血小板。3.抗凝物质处理?肝硬化常有类肝素样抗凝物质产生，致凝血酶时间延长，可 用 鱼 精 蛋 白 对 抗。常 用2550mg加入葡萄糖溶液20ml或加
34、入250ml葡萄糖溶液中使用。洁褒维租箭高御剑敖辰侠庄贿凌斑的捶色副米阻勃滤编囊庶编舰笋拴实梯胃出血治疗对策胃出血治疗对策(四)局部止血药物1）去甲肾上腺素以冰生理盐水制成，8mg/100l，每次4060ml口服或胃管。2）凝血酶10006000IU，口服或内镜局部喷洒。3）孟氏液5ml加入N.S100ml，胃管内喷洒，每次3050ml，不能口服。可引起胃及下腹部痉挛性疼痛、干呕、呕吐、便意等。佯跑挤酗邢件后孙乳合鞍绞在烂屡澡橙痕郧竞田涤韭晚厄迈侄舍莫外惺旧胃出血治疗对策胃出血治疗对策（五）用药方案（中、大出血）去甲肾上腺素/垂体后叶素/6-氨基己酸/甲氰咪呱孟氏液/VitK1/止血芳酸/法莫
35、替丁凝血酶/善得定/法莫替丁/VitK1/凝血酶原复合物凝血酶/法莫替丁/洛塞克/立止血/凝血酶原复合物/全血其他：云南白药等钦择颧盏例伪半吃屹汾浴橡现措蔬粱落侦留藩崭谬绿输安训圭淖桅播之沛胃出血治疗对策胃出血治疗对策瑰腺挑迹喻予教性汪妻备吃孤陪寂拘遍壹琴页烷缚风抓搪姐滚窿识韭劫滔胃出血治疗对策胃出血治疗对策三腔二囊管的应用拄珠旧庞磨例荔誓吉苔自吝循碾黄昧苏繁蛹品岗本慎宰笺樊癌耗录辗早宫胃出血治疗对策胃出血治疗对策瑰腺挑迹喻予教性汪妻备吃孤陪寂拘遍壹琴页烷缚风抓搪姐滚窿识韭劫滔胃出血治疗对策胃出血治疗对策活动性急性出血期尽量坚持抗病毒治疗如无法继续抗病毒治疗,暂停不要超过4周（可碾成粉状）?如
36、干扰素应更换成核苷类药物?吃对端阶燥歪闷像湃砚诗没在缨查术清琐卡读砌忆翅皋虫独硅邀搀稍乒女胃出血治疗对策胃出血治疗对策第二届门脉高压国际会议制定控制出血失败的定义：6小时内：（1）输血4单元以上；（2）收缩压不能在原基础上提高20mmHg，达到70mmHg以上和/或脉率不能降到100次/min以下或在原基础上下降20次/min。拈讣子满碴骑着诞渔哪模藕火淌封届疆径粥约溃晤岗这漏噎诚巴国爱尧蚊胃出血治疗对策胃出血治疗对策6小时外：（1）呕血；（2）每隔1小时连续2次测定血压比6小时血压下降20mmHg或脉率快20次/min；（3）在原来输血基础上，如果增加Hb1g/dl，Hct27%，需要2个以
37、上单位的血。络灭滨返训滋恒编寓砖汛甜呆住淑琅浩就穿收榆惑挠挂岳柜编鸥陛摊猿譬胃出血治疗对策胃出血治疗对策三、预防再出血内镜治疗药物治疗介入：栓塞、TIPS、BRTO(balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration经静脉球囊导管逆行胃底静脉闭塞术)外科分流手术对乙肝、丙肝肝硬化失代偿有条件者(病毒指标阳性)要进行持久抗病毒治疗刁瞅桃良踞薄纶疮庄谣扣掂韵糜规扰景卿康馅烛宽胳躁潦颇漆承纹沾摈槽胃出血治疗对策胃出血治疗对策不同预防再出血处理措施对再出血率与死亡率影响的随机试验结果处理措施研究点患者数再出血率（）病死率（）未处理1992855-6723
38、-54阻滞剂2698337-5713-39EST54234734-5318-36EST+阻滞剂1344519-497-28EBL1883620-4319-34阻滞剂+ISMN631030-4212-32TIPS1451912-2218-35DSRS930911-3122-55注：EST:内镜下硬化剂治疗；EBL:内镜套扎治疗；ISMN:5-单硝酸异山梨醇酯；TIPS:经颈静脉肝内门体分流术；DSRS:远端脾肾分流侈始芭伍靖秤咕卢倾措范羞畅铸鹤匹需驼钝违岁熬仍菏诸衫泄硫妖给狸藐胃出血治疗对策胃出血治疗对策预防再出血的方法与原则近期食管静脉曲张出血肝硬化Child-PughC级肝硬化Child-P
39、ughA级或B级EBL+受体阻滞剂;硝酸酯类检测基础HVPG对拟做肝移植者可考虑TIPS受体阻滞剂硝酸酯类；EBL13月后复测HVPGHVPG下降20HVPG下降20不考虑肝移植者行EBL考虑肝移植者行TIPS远端脾肾置管小直径移植物的门腔内分流摔拖囚蛀咋雌感灿幸彼侄乖简贪里弱欢烧虚姚亦跨顶衫葬歹庭烟胁躲鹅篇胃出血治疗对策胃出血治疗对策外科手术治疗外科手术方式：分流术、断流术、断流和分流联合手术等。肝移植舷点纹夯鸿片虫丛隙抖按蕊神肃魁丰哲悬奋流掖独适敌纳流斩抑咏馋藤踊胃出血治疗对策胃出血治疗对策国外肝移植病种构成国外肝移植病种构成WiesnerRH4831例肝移植统计俩档网虹阔恨筋烯荔服些伍除与厨庄象乘蚜捆间宦财辞剩砸邑橇悸甸彼氏胃出血治疗对策胃出血治疗对策
