1、安全管理类表格工具模版汇编 Form of Safety Management 安全管理类表格工具模板汇编 Form of Safety Management中庸無相目 录安全装置安全检查表8法律法规意识调查表9安全生产法律法规、标准和其他要求清单10安全生产法律法规、标准和其他要求符合性评价表11年度安全工作目标考核表22安全责任考核制度考核表23现场带班人员安排表24领导现场带班巡查记录表25安全专项费用使用申请表26安全生产费用台账27从业人员工伤保险统计表28风险评价计划29危险源调查表30风险控制岗位明细表31主要生产设备装置一览表32危险源危害因素辨识风险评价清单33作业条件危险性
2、分析(LEC)法34作业活动清单36风险评价会议记录37隐患整改通知书38隐患整改台账39重大隐患档案表40重大危险源检查评估表41应急预案演练记录42变更记录43防火、防爆及消防安全检查表44防尘、防毒安全检查表47监测仪器安全检查表49季节性安全检查表51岗位操作人员交接班安全检查表54管理人员日常安全检查表55班组日常安全检查表57节假日安全检查表59项目变更申请表60项目变更验收表61供应商档案62供应商资格预审记录63合格供应商名录64采购物资风险评价表65XXX公司文件发放记录表67文件评审和修订记录68文件评审和修订会议签到表69培训需求调查表70培训教育计划71安全培训教育记录
3、72特种作业人员档案卡73特种作业操作证登记台账74承包商作业人员入厂培训教育记录75外来人员培训记录表76外来人员入厂证77班组安全活动计划78班组安全活动记录表79管理部门安全活动计划80管理部门安全活动记录表81建设项目施工现场安全检查记录表82安全设施一览表83安全设施检查、维护保养记录86监视及测量设备设施台账87监视和测量设备台帐88监视和测量设备校准和维护记录89特种设备登记台账90特种设备日常维修保养记录91特种设备台账及检测、检验台账92压力容器登记表93特种设备日常维修保养记录94特种设备事故隐患台账95特种设备作业人员登记台账96工艺过程风险分析97监控报警系统维护调试记
4、录98气体探测器维护调试记录99开车前安全条件确认检查表100生产装置停车操作记录101关键装置统计表102重点部位统计表103关键装置、重点部位安全检查记录104关键装置、重点部位安全活动记录105关键装置、重点部位应急预案演练记录106检维修作业风险分析和安全措施108年度综合检维修计划109设备检维修记录110设备检维修方案111检维修交付生产手续112检维修人员安全培训记录113检维修现场安全检查表114生产设施拆除和报废审批表115拆除 作业危害分析表116拆除设施交接手续118拆除设施计划及方案119安全作业证管理台账120吊装安全作业证121吊装安全作业证背面的安全措施122动火
5、安全作业证（正面）123动火安全作业证（背面）125动土安全作业证（正面）126动土安全作业证 (背面)127断 路 安 全 作 业 证128断路作业证（背面）129断路作业通知单130高处安全作业证（正面）131高处安全作业证（背面）132设备检修作业安全许可证133盲板抽堵安全作业证134受限空间安全作业证135安全标志一览表136警示标志和告知牌管理台帐137合格承包商档案138承包商施工现场检查记录139承包商表现评价记录140外来施工单位作业人员安全管理台账142劳动防护用品发放台账143职业卫生防护设施台账144职业危害因素识别记录145防护器具保管、检查、定期校验和维护记录146
6、危险化学品普查登记表147中间产品148生产原料149储存的危险化学品150危险化学品档案151化验室化学试剂分类清单152化验室化学试剂分类清单153化验室化学试剂分类清单154危险化学品出入库登记表155危险化学品输送管道巡线记录156危险化学品仓库安全检查表157应急救援队伍名单及联系电话162应急救援器材台账164消防设施、器材台帐165防护救护器材台帐166应急救援、消防、防护救护设施器材检查维护记录167应急救援预案培训记录168应急救援预案演练记录169事故整改和预防措施落实记录170事故管理台账171安全生产事故档案卡片172安全检查计划173安全检查台账174设备检维修作业风
7、险分析和安全措施175公司级安全检查表177车间级安全检查表179班组级安全检查表182特种设备安全检查表184锅炉、压力容器专业安全检查表187危险化学品安全检查表189危险化学品储罐区防火安全检查表192电气设备（专业）安全检查表194机械设备安全检查表196厂房、建筑物安全检查表199安全装置安全检查表年 月 日序号检查项目检查内容检查办法检查评议符合不符合及主要问题1消防设施1、由安全科建立消防设施台帐, 并负责设备检测资料存档、管理。安全科应定期抽检消防系统的运行状况，发现问题及时返馈给维修部及相关单位、部门，及时处理；看现场查记录2、灭火器材保养由器材存放地的部门负责保养。安全科应
8、对供应商提供的灭火器材进行验收、跟踪；3、如因工作中使用了灭火器材，事后应填写使用报告；安全科负责联系外协单位充装更新；4、安全环保办应对公司员工进行消防知识、灭火器材的使用和保养方法进行培训。做好培训记录。2防雷设施1、各建筑物的避雷装置每年委托市防雷中心进行检测，由安全科负责联系并做好资料保管工作；看现场查记录2、对检测不合格的项目，相关部门应及时制定方案进行整改。3、应确保防爆电器的完好性，对有损伤的防爆电器应及时更换。进行防爆电器检修工作时，应严格按照防爆电器检修要求进行；3报警监控设施1、可燃气体报警探头每半年委托具备资质的单位进行一次检测；看现场查记录2、安全科负责监控资料的记录和
9、清理工作，定期对监控录像资料整理。4其他1、安全科负责安全阀、呼吸阀等的建档管理工作；看现场查记录2、安全阀每年进行一次检验；3、锅炉除尘装置每年进行一次检验。检查结果的考核与奖惩检查组长： 检查人员： 培查人员：法律法规意识调查表所 在 单 位行政部 生产技术部 工程部 物流部 车间所 在 岗 位管理人员 专业技术人员 作业人员 相关人员 对法律法规中规定的权利与义务的 掌 握 程 度熟悉 较熟悉 不熟悉 通过对法律法规的获取，认为遵守重要性如何重要 不重要 一般 日常工作中获取法律法规渠道法律法规汇编 局域网 邮箱 会议 安全教育 安全知识竞赛 日常工作中获取法律法规渠道是否畅通畅通 有时
10、畅通 不畅通 每次获取法律法规后，是否有所提升是 否 一般 参加这种法律法规识别情况跟踪调查次数一次 两次 三次 日常工作中获取法律法规能否满足需求能 一般 不能 制表： 审核： 年 月 日安全生产法律法规、标准和其他要求清单序号法律法规名称颁布部门法规/标准编号实施时间适用部门识别日期一、安 全 生 产 法 律1二、安全生产行政法规2三、安全生产部门规章四、安全生产地方法规五、标 准 、规 范安全生产法律法规、标准和其他要求符合性评价表序号法律法规名称适用条款评价情况符合不符合原因分析整改措施一、安 全 生 产 法 律1中华人民共和国安全生产法第3-7、10、13条，第二章、第三章、第57、
11、59、64、69、70、73-75、80-91、93、95条符合2中华人民共和国消防法第5、6、9、16、1924、2628、3941、44条符合3中华人民共和国劳动法第12条、第4条、第5256条、第5961条、第72条符合4中华人民共和国职业病防治法第3、4、5、6、13、15、50条符合5中华人民共和国劳动合同法第1、2、4、8、32条符合6中华人民共和国道路交通安全法第15条、第48条符合7中华人民共和国环境保护法第13条、第四章防治环境污染和其他公害（第2434条）符合二、安全生产行政法规8危险化学品安全管理条例全部条款符合9安全生产许可证条例第2、6、7、13、14、1922条符合
12、10易制毒化学品管理条例第2、4、13、17、19、32、36条符合11工伤保险条例第2、4、10、1418、23、26、29、31、3335、5153条符合12特种设备安全监察条例第5、2330、3840、66条符合13使用有毒物品作业场所劳动保护条例第4、5、7、8、1114、1723、26、3042、46、55、5960、66、68条符合14生产安全事故报告和调查处理条例第3、4、7条、第914、16、30、33、35条符合15建设工程安全生产管理条例全部条款符合三、安全生产部门规章16生产经营单位安全培训规定第34、69、1120、2325、2930、33条符合17安全生产领域违法违纪
13、行为政纪处分暂行规定全部条款符合18安全生产检测检验机构管理规定全部条款符合19安全生产违法行为行政处罚办法第4、16、4248、50、54、55条符合20安全生产事故隐患排查治理暂行规定全部条款符合21生产安全事故应急预案管理办法全部条款符合22建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法全部条款符合23危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法全部条款符合24安全生产培训管理办法第一、四、五、六、八章 第三章第17-24、26、27条第六章第38、41-43条 第七章49-51条符合25危险化学品建设项目安全监督管理办法全部条款符合26危险化学品登记管理办法第一、三、四章 第五章第24条 第六
14、章第29、30条 第七章32、34条符合27危险化学品经营许可证管理办法全部条款符合28化工企业安全管理制度全部条款符合29建设工程消防监督管理规定(修订)全部条款符合30火灾事故调查规定(修订)全部条款符合31仓库防火安全管理规则全部条款符合32机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定全部条款符合33易制毒化学品购销和运输管理办法第5、89、14、2829、37条符合34关于印发危险化学品事故应急救援预案编制导则（单位版）全部条款符合35关于开展安全质量标准化活动的指导意见全部条款符合36关于修改特种设备作业人员监督管理办法的决定第5、11、1921、31、36条符合37特种作业人员安全技
15、术培训考核管理规定全部条款符合38锅炉压力容器使用登记管理办法全部条款符合39锅炉司炉工人安全技术考核管理办法全部条款符合40压力管道安全管理与监察规定全部条款符合41建设项目职业病危害分类管理办法全部条款符合42劳动防护用品监督管理规定第1419、21、2325条符合43职业病危害因素分类目录第一、三、四、六、七、八、九类符合44建设项目职业病危害评价规范全部条款符合45工作场所职业卫生监督管理规定全部条款符合46职业病危害项目申报办法全部条款符合47用人单位职业健康监护监督管理办法全部条款符合48建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法全部条款符合49危险化学品登记管理办法全部条款符合5
16、0关于印发防暑降温措施管理办法的通知全部条款符合51关于进一步加强危险化学品企业安全生产标准化工作的指导意见全部条款符合52关于进一步加强危险化学品企业安全生产标准化工作的通知全部条款符合53国务院安委会关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见全部条款符合54关于深入开展企业安全生产标准化岗位达标工作的指导意见全部条款符合55关于印发危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准的通知全部条款符合56关于印发危险化学品从业单位安全生产标准化评审工作管理办法的通知全部条款符合57关于印发企业安全生产费用提取和使用管理办法的通知第一章第1-4条 第二章第8、14、15、16条第三章第20、26、27
17、、29条 第四章 第五章符合四、安全生产地方法规58湖南省安全生产条例全部条款符合59关于进一步加强危险化学品安全生产工作的指导意见全部条款符合60关于进一步加强危险化学品企业安全标准化创建工作的实施意见全部条款符合61转发省安全生产委员会关于深入开展企业安全生产标准化建设的意见的通知全部条款符合62关于印发湖南省非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品和有色、冶金等工贸行业（领域）企业安全生产标准化评审实施细则（试行）的通知全部条款符合63关于切实加强企业安全生产标准化评审工作的通知全部条款符合五、标 准 、规 范64企业安全生产标准化基本规范全部条款符合65危险化学品从业单位安全标准化通用规范全部条
18、款符合66安全评价通则全部条款符合67安全预评价导则全部条款符合68安全验收评价导则全部条款符合69工业企业总平面设计规范全部条款符合70生产过程安全卫生要求总则全部条款符合71生产设备安全卫生设计总则全部条款符合72建筑设计防火规范全部条款符合73建筑灭火器配置设计规范全部条款符合74火灾自动报警系统设计规范全部条款符合75石油化工静电接地设计规范全部条款符合76建筑物防雷设计规范全部条款符合77爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范全部条款符合78危险货物品名表全部条款符合79危险化学品目录2012全部条款符合80危险化学品重大危险源辨识全部条款符合81储罐区防火堤设计规范全部条款符合82安全
19、色全部条款符合83安全标志及其使用导则全部条款符合84消防安全标志全部条款符合85化学品分类和危险性公示_通则全部条款符合86化学品安全标签编写规定全部条款符合87危险货物品名表全部条款符合88工业管道的基本识别色、识别符号和安全标示全部条款符合89工作场所职业病危害警示标识全部条款符合90常用危险化学品安全周知卡编制导则全部条款符合91化学品安全技术说明书内容和项目顺序全部条款符合92工业企业设计卫生标准全部条款符合93化工企业安全卫生设计规范全部条款符合94用电安全导则全部条款符合95固定式钢梯及平台安全要求 第1部分：钢直梯全部条款符合96固定式钢梯及平台安全要求 第2部分：钢斜梯全部条
20、款符合97固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏杆及钢平台全部条款符合98生产经营单位安全生产事故应急救援预案编制导则全部条款符合99化工检修现场安全管理检查标准全部条款符合100固定式压力容器安全技术监察规程全部条款符合101化学品生产单位吊装作业安全规范全部条款符合102化学品生产单位动火作业安全规范全部条款符合103化学品生产单位动土作业安全规范全部条款符合104化学品生产单位断路作业安全规范全部条款符合105化学品生产单位高处作业安全规范全部条款符合106化学品生产单位设备检修作业安全规范全部条款符合107化学品生产单位盲板抽堵作业安全规范全部条款符合108化学品生产单位受限空
21、间作业安全规范全部条款符合109企业职工伤亡事故经济损失统计标准全部条款符合110企业职工伤亡事故分类标准全部条款符合111工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素全部条款符合112工作场所有害因素职业接触限值 第2部分：物理有害因素全部条款符合113个体防护装备选用规范全部条款符合114特种劳动防护用品安全标志实施细则全部条款符合115工作场所有毒气体检测报警装置设置规范全部条款符合116生产过程危险和有害因素分类与代码全部条款符合117职业性接触毒物危害程度分级全部条款符合118职业病管理技术规范全部条款符合119工作场所物理因素测量 微波辐射全部条款符合120工作场所物理因素测
22、量 高温全部条款符合121工作场所物理因素测量 体力劳动强度分级全部条款符合122安全带全部条款符合123防静电服全部条款符合124防护服装 阻燃防护 第1部分：阻燃服全部条款符合125防护服装 阻燃防护 第2部分：焊接服全部条款符合126防护服装化学防护服通用技术要求全部条款符合127防护服装酸碱类化学品防护服全部条款符合128防护服装微波辐射防护服全部条款符合129防护服装防静电毛织服全部条款符合130防护服装 机械性能 抗刺穿性的测定全部条款符合131呼吸防护自吸过滤式防毒面具全部条款符合132足部防护 电绝缘鞋全部条款符合133手部防护机械危害防护手套全部条款符合134耐酸（碱）手套全
23、部条款符合135焊工防护手套全部条款符合年度安全工作目标考核表被考核公司（部门）考核部门考核项目重大人身伤亡重大火灾重大爆炸重大交通事故重大生产事故重大设备事故三废排放急性中毒职工工作、生活环境造成后果轻伤人数重伤人数死亡人数财产损失考核意见安全责任考核制度考核表序号被考核部门/人员得分情况考核结果扣分原因考核时间现场带班人员安排表时 间领 导电 话备 注领导现场带班巡查记录表现场带班领导： 年 月 日时间巡查单位存在问题整改及防控措施负责人备注时 分时 分时 分时 分时 分时 分时 分时 分时 分时 分时 分时 分时 分时 分安全专项费用使用申请表申请部门： 部门负责人： 日期： 年 月 日
24、项目（或物资）名称项目性质投资总额申请理由及效果工艺及布置说明项目主要内容所需主要设备（材料）数量完成时间和进度审批意见安保部门财务人员总会计师总经理备注危险化学品生产企业安全费用应当按照以下范围使用：（一）完善、改造和维护安全防护设施设备支出（不含“三同时”要求初期投入的安全设施），包括车间、库房、罐区等作业场所的监控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、消毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等设施设备支出；（二）配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出；（三）开展重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出；（四）安全生产检查、评价（不
25、包括新建、改建、扩建项目安全评价）、咨询和标准化建设支出；（五）配备和更新现场作业人员安全防护用品支出；（六）安全生产宣传、教育、培训支出；（七）安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出；（八）安全设施及特种设备检测检验支出；（九）其他与安全生产直接相关的支出。安全生产费用台账月日项目说明费用提取金额（元）费用合计金额（元）结存金额（元）备注从业人员工伤保险统计表序号姓名部门岗位交纳保险日期风险评价计划风险评价目的：为了充分识别与评价公司生产过程中的安全风险，并提出相应风险控制措施，在出现新问题时能及时更新控制，实现安全管理 关口前移，达到事前预防、消减危害、控制风险。风险评
26、价范围：风险评价准则：风险评价方法：作业条件分析法（LEC）风险评价小组组长：风险评价小组组员：日程安排日期20 年 月 日 共 天编制人：年 月 日管理者代表批准意见：签名： 年 月 日危险源调查表序号活动点/工序/部位危险源及其风险人员暴露于危险环境的频繁程度时态状态责任部门是否受控是否守法控制方法备注风险控制岗位明细表序号危险源及其风险风险级别活动点/工序/部位控制措施执行措施文件编号主要生产设备装置一览表序号设备名称规格数量单位材料12345678910111213危险源危害因素辨识风险评价清单危害分析人风险评价审核人序号设备、活动、物料发生部位危害因素/危险源可能的后果/危险类型现行
27、控制措施是否符合法规风险评价风险级别备注LECD=LEC部门： 填表人： 年 月 日附：作业条件危险性分析（LEC）法作业条件危险性分析(LEC)法一、简述LEC评价法是对具有潜在危险性作业环境中的危险源进行半定量的安全评价方法。该方法采用与系统风险率相关的3种方面指标值之积来评价系统中人员伤亡风险大小。这3种方面分别是：L为发生事故的可能性大小；E为人体暴露在这种危险环境中的频繁程度；C为一旦发生事故会造成的损失后果。 风险分值D=LEC。D值越大，说明该系统危险性大，需要增加安全措施，或改变发生事故的可能性，或减少人体暴露于危险环境中的频繁程度，或减轻事故损失，直至调整到允许范围内。二、量
28、化分值标准对这3种方面分别进行客观的科学计算，得到准确的数据，是相当繁琐的过程。为了简化评价过程，采取半定量计值法。即根据以往的经验和估计，分别对这3方面划分不同的等级，并赋值。具体如下：事故发生的可能性（L） 分数值事故发生的可能性10完全可以预料6相当可能3可能，但不经常1可能性小，完全意外0.5很不可能，可以设想0.2极不可能0.1实际不可能暴露于危险环境的频繁程度（E） 分数值暴露于危险环境的频繁程度10连续暴露6每天工作时间内暴露3每周一次或偶然暴露2每月一次暴露1每年几次暴露0.5非常罕见暴露发生事故产生的后果（C） 分数值发生事故产生的后果10010人以上死亡4039人死亡151
29、2人死亡7严重3重大，伤残1引人注意三、风险分析根据公式： 风险D=LEC 就可以计算作业的危险程度，并判断评价危险性的大小。其中的关键还是如何确定各个分值，以及对乘积值的分析、评价和利用。 D值危险程度320极其危险，不能继续作业160-320高度危险，要立即整改70-160显著危险，需要整改20-70一般危险，需要注意20稍有危险，可以接受作业活动清单部门（车间）： 序号作业活动地点(岗位)作 业 活 动 名称备注123456789101112131415风险评价会议记录主持部门风险评价小组会议地点日期评价小组成员签名会议内容1评价的项目内容2已知或预见危害判定风险度控制措施3此次风险评价
30、的完整性产生的其他危害4此次评价涉及到评价准则需要更新的文件5会议其他内容隐患整改通知书第（ 年） 号经 月 日经，你部门存在如下安全隐患，经我科研究，现提出如下整改意见：隐患名称原因分析隐患类型（一般/重大）整改措施整改负责人要求完成时间 年 月 日签收人签收日期 年 月 日接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改，并将隐患整改完成情况及时反馈。（注：整改通知书下达部门签章） 年 月 日 编制单位： 签发人：整改措施落实情况：整改负责人： 整改日期： 年 月 日跟踪验证结果：验证人： 验证日期： 年 月 日隐患整改台账序号检查时间隐患名称整改负责人整改情况（含措施、整改期限）验证人（含验证时间）备注
