1、中医叙事医学的反思与再现*韩佳桐杨秋莉王昊摘要：中医领域的叙事医学研究目前正蓬勃发展，但叙事实践的理论基础不充分、缺乏中医叙事特色。为解决叙事医学研究历史跨度不足、古代医籍与现今临证叙事关系不清晰的问题，在诠释学视域下考察中医叙事，发现各家理论和临证诊疗均具有浓厚的诠释学特质、理论发展和临证实践均属于诠释过程，符合叙事医学的“反思”与“再现”。在此基础上，叙事医学的理论研究可归纳为三个反思与再现的阶段，分别以黄帝内经、各家学说、临证实践为叙事主体，具有各自的叙事阵地和叙事方式。关键词：中医医籍，临证实践，叙事医学，诠释学中图分类号：R-0文献标识码：A文章编号：1002-0772(2023)1
2、2-0059-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2023.12.13The Reflection and Reappearance of Narrative Medicine in Traditional Chinese MedicineHAN Jia-tong,YANG Qiu-li,WANGHaoInstitute of Basic Research in Clinical Medicine,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,ChinaAbstract：Narrativemedic
3、ineresearchinTraditionalChineseMedicine(TCM)iscurrentlyflourishing,butthetheoreticalbasisof narrative practice is inadequate and lacks TCM narrative characteristics.In order to solve the problems of insufficienthistoricalspanofnarrativemedicineresearchandunclearrelationshipbetweenancientmedicaltexts
4、andpresent-dayclinicalnarratives,weexaminethenarrativesofTCMundertheperspectiveofhermeneutics,andfindthattheoriesandclinicaltreatmenthavestronghermeneuticqualities,andtheoreticaldevelopmentandclinicalpracticearebothinterpretiveprocesses,whichareinlinewiththereflectionandreappearanceofnarrativemedici
5、ne.Onthisbasis,thetheoreticalstudyofnarrativemedicinecanbesummarizedintothreestagesofreflectionandreproduction,withYellow Emperors Classic of Internal Medicine,thedoctrinesofvariousschools,andclinicalpracticeasthemainnarrativesubjects,withtheirownnarrativepositionsandnarrativemethods.Key Words：Tradi
6、tionalChineseMedicinetreatises,clinicalpractice,narrativemedicine,hermeneutics叙事医学由哥伦比亚大学丽塔卡伦教授于 2001 年首次提出，认为叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力；叙事医学则是由具备叙事能力的医生所践行的医学。叙事医学与中医学在伦理和人文层面十分亲近，因此叙事医学得到中医学研究者的广泛关注。然而，具有中医学特色的叙事医学实践仍未建立。中医学有很长的叙事历史，其叙事角度、叙事特征、古医籍与临证实践的叙事关系都缺乏恰当的研究方法和研究视角。本文试对其作出探索，以期为实践研究提供更好的理论支
7、持。1中医叙事医学研究的焦点与思路中医叙事医学主要有理论研究和实践研究两个大方向，分别探讨中医叙事的人文内涵和实践研究中叙事的位置。其中最具代表性的研究如下所述。理论研究发现，叙事医学的人文伦理观念与中医“大医精诚”契合，都注重医患的主体间性，认为诊疗重在感知和体会而非机械分析1。理论研究均强调了“共情”在中医学中的重要性：医生通过四诊共情来认识患者的生理、心理状态和对社会、自然环境的适应程度2-3；针灸等治疗中对“神”“气”的体察也属于共情4。中医通过共情明确疾痛对患者的深层意义，发展了形神并重，人与自然、社会相协调的时空生物心理社会医学体系5。实践研究则旨在完善定性、定量结合的混合研究，使
8、叙事医学应用更加具体、规范、清晰6。定量研究主要思路是医患共建和真实世界研究，前者可以评分方式记载平行病历，提升对主观症状的反馈效力7；后者则培训医生建立叙事能力8、将叙事实践看作真实世界证据分析其效能9，并使针灸等中医学特色疗法的疗效评价更加统一10。质性研究则主要负责通过访谈探索叙事实践的难点、痛点、文化背景特征等，从而厘清实践脉络、评析实践经验。例如，研究者经访谈追踪了叙事实践的过程，并经扎根理论评估实践对中医医生、患者、家属的影响11。2诠释学与中医叙事医学的关系2.1诠释学的基本理念诠释学（hermeneutik，hermeneutics）的词源可能是希腊神话中诸神信使赫耳墨斯（He
9、rmes）神，蕴含着解释和传递*基金项目：2021 年中国中医科学院创新工程项目（CI2021A00705-2）；2021 年中国中医科学院科技创新工程中医临床基础学科创新团队项目（CI2021B003）；2022 年中国中医科学院优秀青年科技人才培养专项（ZZ16-YQ-057）中国中医科学院中医临床基础医学研究所北京100700作者简介：韩佳桐（1995-），女，博士研究生，研究方向：中医心理学、叙事医学。通信作者：王昊（1986-），男，硕士，副研究员，研究方向：中医心理学、叙事医学。E-mail：叙事医学医学与哲学 2023年 6月第 44卷第12期总第 719 期Medicine a
10、nd Philosophy,Jun 2023,Vol.44,No.12,Total No.71959信息的意义12。诠释学最初旨在提供一种对文本进行解释的方法，属于神学、语文学、修辞学或语言学范畴13。诠释学真正成为系统的哲学理论是从施莱尔马赫等人开始，在海德格尔存在主义哲学的基础上日臻成熟14，最终在伽达默尔（Hans-GeorgGadamer）的代表著作真理与方法中确立它的精神。伽达默尔指出，诠释学的最终目标是通过解释世界经验而最终认识真理，这种真理并不是科学所追求的普遍规律和永恒的知识，而是最完美合乎当下状况的认知和行动。真理是从特定语境而言的，它不断通过诠释得到发展，是有充沛生命力的“
11、存在”。因此，以文本和艺术为代表的世界经验不适合用科学的实证分析，而要在诠释者的眼中被观照、被感受、被理解，才获得它的现实意义。“哲学的经验、艺术的经验和历史本身的经验是不能用科学方法论手段加以证实的、真理借以显现自身的经验方式。”151伽达默尔最终提出，诠释学探究“人的世界经验和生活实践”的问题，诠释学已经并不是一套方法论，而具有了存在意义，是人类理解世界、并在语言和生活之中践行这种理解的过程。诠释具有丰富鲜活的形式，并不单纯是将某物解释给某人听。为使读者理解诠释的真正意义，伽达默尔首先以美学为范例，指出艺术作品的原型来源于其所在的世界，原型通过作品得到诠释；而作品通过观赏者的感知和理解又不
12、断得到新的诠释。因此，诠释过程是“过去与现在的沟通”。沟通性在历史经验和语言发展中最为突出：历史经验经过诠释获得在当下时代的意义；语言则表现着、解释着周边世界，反映着说话者的世界观。因此，对历史经验的诠释同样也构成了诠释者视角下的新叙事，它被赋予了诠释者语境下的新目的。无论语言涵义的延展变迁还是历史经验的叙事重构，都是一种创造性的行动，代表着世界观的发展。从诠释学的意义来讲，中医各家学说中后世医家对前辈经验的理解和创新、中医医生临证中对患者状态的体认和对医学理论的应用，本质上也属于诠释过程。2.2诠释学对中医叙事医学的启发叙事医学注重临床实践中的共情与反思，提出叙事的关注、再现、归属三要素。通
13、过共情，医护“关注”到患者的个体特征；在关注的基础上，医护通过反思对患者的处境、对疾病的思考进行“再现”；这帮助医患双方在面对疾病时形成协作、互助的关系，即“归属”。在诠释学视角，共情和反思是诠释的基本素质、对患者和疾病的再现构成了诠释，诠释的收效则体现在医患的归属。然而，中医学理论从秦汉时期即已成形，中医叙事的历史演化是无法忽略的、极具价值的研究因素。相对地，叙事医学在循证医学的基础上提出，历时较短，缺乏针对长时间跨度叙事的研究纲领，这正可以通过注重历史经验的诠释学得到补充。诠释的核心步骤即是叙事医学的“反思”和“再现”，中医医生对所学理论和临证经验产生反思，再在临床实践和叙事语言中将其再现
14、。这种再现既是医生个体层面的，也由于贯彻着中医学的理论历史和哲学观念，同时是民族性、文化性的。借助诠释学的理念，叙事医学可以顺应中医学的历史特性、将论述性医籍文本也纳入叙事研究，对医学理论作出更为全面、深刻的叙事诠释。3中医叙事医学的诠释学特质3.1中医生命观的美学特质诠释学的精神受到康德美学的启发。康德16认为，美带来的愉悦感没有利益成分，可以被普遍体会，且美无法被概念所定义。伽达默尔15143-150进一步指出，人是由于与美有一致的理念而感到愉悦。若这种愉悦是共通的，就意味着美符合世界的本质规律，体现了真理。因此，对美的感知和判断本就是在做一种潜意识的诠释，它自然流露、不依据固定的条件和规
15、则，因此不适合用方法来分析和规约。美学判断与医学的健康观在某种意义上是一致的17。中医生命观有“形气神一体”及“天人相应”两个要点18-19，认为“神”是人的生命本质，心身特征都是“神”的现象，表达着“神”的状态；“神”是大自然的规律所在、为万物所共有，因而人与自然事物的特征是彼此呼应、可以互相感知的。黑格尔20在美学第一卷中提出，自然美是一种“合目的性”，例如，鸟、鹿等动物的躯体特征非常匹配它们的生存环境，显出活跃敏捷的生命理念，因而使我们觉得美。中医的生命观正体现着对自然美的感知和判断，即人的生命特征是否适合生存目的。在此基础上，健康是与世界相均衡、是美；疾病是与世界失衡、是偏离美。这种均
16、衡又是主体性、多样化的，不同的人格体质、生活环境决定着不同的气血分布模式。基于此，中医医生与患者的关系在这里需要被重新界定。首先，医生对患者的四诊认识是主体间性的、自然美学的判断，不能以统一的标准约束；其次，医生是患者的诠释者，他明白患者的处境、患者与世界的矛盾之处，把它归纳为“证”并在诊疗中予以关注、剖析和解决。素问移精变气论：“恬淡之世，邪不能深入也故可移精祝由而已。当今之世不然，忧患缘其内，苦形伤其外，又失四时之从虚邪逆从，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤，故祝由不能已也。”当病邪较轻浅时，诠释疾病由来和发展（即“祝由”）可单独构成治疗，达到恢复机体平衡的效果；而当病邪更重，则不得不借助与病邪
17、力量相当的针灸、汤药等手段。可见，诊疗以医生对患者状况的美学认识为根据，属于广义的诠释过程。3.2中医叙事的存在主义特质诠释学的原动力来自海德格尔21存在主义，认为事物在现象中显现自身最本质的存在意图。要从存在的层面认识事物，就不能用规则和方法先入为主，而应以现象为线索，循着本来面目去解释它。伽达默尔以此为基础解释诠释学的意义：当历史被认识、被诠释，它就具有在此刻中医叙事医学的反思与再现韩佳桐等医学与哲学 2023年 6月第 44卷第12期总第 719 期60Medicine and Philosophy,Jun 2023,Vol.44,No.12,Total No.719 的、真理的价值，它
18、的存在也因此得以延续。真理与方法中提出：“理解和解释绝不是一种依据原则而来的构想，而是远久流传下来的事件的继续塑造。”157中医叙事通过“反思”和“再现”不断自我扩展、自我超越，得以回应不同阶段的疾病特点。这正是它对自身理论历史的诠释和塑造，使理论一直在临床实践中葆有存在性的生机。由于中医的传承历史很长，中医叙事的“反思”和“再现”分为三个阶段：（1）在黄帝内经时期中医学理论最初成型，语言是它最主要的叙事阵地。近年研究者指出，中医语言富含解释性，书中将对世界的感知体验通过隐喻等手法投射到语言中，既具象化地阐释了理论，也注入了天人相应的生命观22。因此在该阶段，叙事的反思是自然规律、是语言的形成
19、基础；再现则是语言的叙事功能，使语言得以说明临床理论。（2）各家学说发展时期，黄帝内经的叙事为医家习用，成为医家共同的理论背景和语言系统。此时叙事阵地迁移，反思体现在对此前语言内容的思考和调整，而再现是通过重新组织语言而形成面向疾病的话语，相比黄帝内经时期具有更强的目的性、更鲜明的角度。（3）临证实践时，叙事是即时、直接地对患者的回应，其反思包含医生所受的理论教育和临床经验，再现包含医生临证当下的诊疗决策和逐渐形成的疾病认知。中医叙事在不断发展它的形式。从存在主义的角度看，叙事形式的变迁是一种现象，其背后是叙事者在随着临床需求调整叙事的目标和重点。依循不同阶段的叙事形式进行中医理论的叙事性研究
20、，有助于把握叙事者的意图、真正理解叙事内容，从而在当下临床语境中恢复理论的活力。4中医叙事医学研究的诠释学层次中医叙事医学研究中诠释的层次对应着上文中反思与再现的三个阶段。反思和再现体现着中医学理论的彼此沟通，沟通的意义可经由叙事医学研究得到阐释。在不同阶段，对叙事的诠释方法、诠释角度应遵循该时期的叙事形式，才能获得存在性、本质性的认识。4.1黄帝内经中语词的建构语言是诠释的最典型媒介。伽达默尔重视语言的个性，提出“语言观就是世界观”“能被理解的存在称为语言”15667。他认为，语言描述着它所在的世界，并随着社会意识不断进化，是“活生生”的。在语言的演化过程中，伽达默尔首先强调了语词的基础地位
21、：语词不是先验的概念，而是反映着事物本质特征、逐渐达到共识的名称。中医研究者所关注的认知语言学与此产生了默契。莱考夫等23为代表的认知语言学家也认为语言来源于对周围环境的感知体验，其中以隐喻为中心的语言学原则借助具身经验说明事物特征和理解方式，从而加深对事物的认识。认知语言学和诠释学均承认语词的认识价值，即语词与事物的名实关系依赖该种文化的世界观、生活观而建立，语词是不断延展和变迁的“存在”，不能被当作一套可被定义、分解的工具或符号。从诠释学意义来讲，中医认知语言学研究对语词建构的探索是不充分的。当前研究更注重通过归纳语词属性对其进行阐释，如阴、阳隐喻包括了内外、上下、明暗等属性24。但诠释学
22、的价值观中，语词的“来处”和“去向”同样重要：语词不仅体现它的认知来源，也同时蕴含着叙事功能。对于叙事功能，奥斯汀和塞尔的言语行为理论十分恰切。他们提出，语言的最小单位不是词语或句子，而是某种言语行为的完成，包括表达事物意义的叙事行为、施加劝诫指令的施事行为、对受话者形成影响的成事行为25。这很适合分析黄帝内经的语词：文中运用的认知语言学原则可看作叙事行为，具有叙事功能。例如，隐喻是解释事物的行为，其功能包括反映五行生克、脏腑气化等生理病理中的关系模式，以及具象化“阴”“阳”等范畴的属性。4.2各家医籍中话语的目的语词蕴含的叙事功能之所以不可忽视，是因为它是话语的组织基础。伽达默尔15579指
23、出：“事物的真理存在于话语之中，而不存在于个别的语词之中（话语中的）配列已经根本不再是语词的配列，而已经是逻各斯（判断关系）。”语词建构的过程实质已经显现了交流的意图，是话语的雏形。但话语的交流性更加直接，更强调通过调整表达形式突出叙事目的、对所面临的状况和问题作出评论和回应。明确话语目的对诠释历史文本非常重要，由此可以探寻历史文本当时的任务和在现今的意义。“凡以语言传承物的方式传到我们手中的东西并不是残留下来的，而是被递交给我们的，也就是说，它是被诉说给我们。”15548在此，中医医籍中的理论创新同时进行着三个对话：与先前医家理论的对话、与当前临床问题的对话、与后世读者的对话。例如，温病条辨
24、和温热论同论温病，但温病条辨解构了温热论的卫气营血辨证，以三焦为叙事纲领重新组织论述，从而增进了对湿热类温病的解释能力，并使温病诊治更有效率。并且，由于三焦气化决定着人身津液流动，三焦辨证广泛启发了后世医家对糖尿病的治疗思想，即不拘泥于此前的阴虚燥热说，而注重调节机体气化，恢复津液的均衡分布。各家学说中话语的更替正是诠释学的经典路径：医生充分理解前辈的思想，意识到它面对当下疾病矛盾的局限性，并建立新的话语，将先前经验组织进自己的临床理论，完成了一种诠释过程。当今，研究者经过话语分析指出新旧理论的叙事焦点变化，医生将各家学说理论应用在临床诊疗中，也都在对这些话语作出更进一层的诠释。4.3临证实践
25、中认知的展现考察临证实践的叙事比考察医籍理论的叙事更直观，研究者可以直接与医生谈话，在谈话中确认受访者的意图。伽达默尔15542指出：“谈话是相互了解并取得一致意见的中医叙事医学的反思与再现韩佳桐等医学与哲学 2023年 6月第 44卷第12期总第 719 期Medicine and Philosophy,Jun 2023,Vol.44,No.12,Total No.71961过程。在每一场真正的谈话中，我们都要考虑到对方，让他的观点真正发挥作用，并把自己置身于他的观点中。”与现今叙事对应的“谈话”是诠释性现象学研究，旨在探究生活世界如何通过认知的意向性在人们的意识和经验中呈现出来。研究者通常
26、以半结构化访谈的形式搜集资料，并与受访者协作构建对受访者经历和想法的准确诠释。诠释性现象学研究很适合临证实践的叙事研究。临证实践的叙事是“无形”的：医生并不能像撰写医籍一样字斟句酌，而需要迅速回应患者、作出决策。医生在临证中既运用各家医籍建立的理论背景分析患者，也通过疗效来检验他对理论的认识程度。在这里，对医籍理论的临证诠释蕴含着实践的创造性，医生在实践中会明确他的诠释是否具有真理的价值。访谈对叙事医学研究者来说十分珍贵，因为实践与医籍文本不同，它具体到访谈对象个人，是最经典的“讲故事”型叙事。诠释性现象学要求研究者具备的能力也与叙事医学的要求相同，是共情和反思的能力：研究者既要摆脱陈规定见，
27、又要保留自我觉察；既要浸入研究对象的世界，又不可受研究对象的支配。只有研究者能够共情和反思，才可以充分体认研究对象的精神、解释研究对象的动机和困境，开发临床叙事对医生、患者和中医理论的真正意义。5结语诠释学与叙事医学的“反思”和“再现”相契合，且补充、扩展了叙事医学缺失的时间维度，使叙事医学能够触及中医学的发展历程。中医叙事含有诠释学特质：临证中，四诊是一种自然美的感知，借以判断患者是否与环境相和谐；各家学说中每个新的理论也都包含着对先前理论的认识和诠释。基于此，中医叙事医学研究主要应考察三个发展阶段，分别代表中医理论的三重反思与再现：黄帝内经为代表的理论初成阶段，重心在语词的建构逻辑及其蕴含
28、的叙事功能；各家学说的理论发展阶段，重心在临床话语的目的与焦点；当今临证实践阶段，重心在医生对中医理论的实践认识。当今研究者以某个辨证体系或某种疾病为切入点，经由上述三个层次的研究回溯理论的演化、解释每个阶段的任务和结果，从而在叙事研究中细致而深入地认识中医理论、减少歧义和偏见，发挥理论的临证活力。参 考 文 献王一方,方洪鑫.“医者意也”与叙事医学认知哲学的交集J.中医杂志,2020(8):1387-1390.1王子旭,王永炎,杨秋莉,等.叙事医学的故事思维与中医学的象思维J.中医杂志,2020(16):1384-1386.2刘珍珠,杜渐,王昊,等.人文关怀在中医临床中的价值J.中国中医基础
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